SUMÁRIO: 1. Conceito e hipótese de deferimento. 2. Carência. 3. Data do início do benefício. 4. A alta programada. 5. Concomitância da incapacidade com o recebimento de salário-maternidade. 6. O procedimento de reabilitação profissional e revisão do benefício. 7. Referências bibliográficas.

RESUMO: O Auxílio-doença é o benefício previsto no plano de benefícios da previdência social, em obediência ao comando do art. 201, I da Constituição Federal, cujo objetivo é fornecer ao segurado meios de sobrevivência enquanto permanece incapacitado para o trabalho ou ocupação habitual, em razão de incapacidade proveniente de doença ou acidente, desde que essa incapacidade seja superior a 15 dias consecutivos. A concessão do benefício depende de avaliação a ser feita pelos peritos médicos do INSS e não será devido caso o segurado filie-se ao Regime Geral de Previdência Social já portador da doença ou da lesão invocada como causa para a concessão do benefício, salvo quando a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão.  No presente trabalho busca-se estudar aspectos como o conceito e hipótese de deferimento do benefício, o período de carência, a data do início do benefício, o instituto da alta programada, a impossibilidade de recebimento concomitante com o salário-maternidade e o procedimento de reabilitação profissional e revisão do benefício.

Palavras-chave: auxílio-doença, segurado, previdência social, incapacidade, trabalho.

ABSTRACT: The Sickness is the benefit plan provided for social security benefits, in obedience to the command of Art. 201, I of the Constitution, whose goal is to provide the insured livelihoods while remaining unable to work or usual occupation by reason of incapacity from illness or accident, provided that the disability exceeds 15 consecutive days. The benefit depends on the assessment to be made by the INSS medical experts and not be payable if the insured fille to the General Regime of Social Security has had the disease or injury alleged as cause for granting the benefit, unless the survive because of disability progression or worsening of disease or injury. In the present work aims to study aspects such as the concept and possibility of granting the benefit, the grace period, the date of commencement of the benefit, the institute's high-scheduled, the impossibility of receiving concurrent with maternity pay and the procedure of rehabilitation and professional review of the benefit.

Keywords: sickness, insured, social security, disability, work.

1. CONCEITO E HIPÓTESE DE DEFERIMENTO

            O auxílio-doença é o benefício previdenciário que tem por finalidade amparar o segurado que ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de quinze dias consecutivos. O valor da renda mensal é equivalente a 91% (noventa e um por cento) do salário de benefício, apurado conforme regra estabelecida pelo inciso II do art. 29 da lei 8.213/91,[1] não podendo ser inferior ao salário mínimo nem superior ao teto da previdência social.

             Apesar do nomem juris do benefício, deve se ressaltar que a incapacidade que habilita o segurado a requerê-lo não é apenas aquela decorrente de doença, mas também de acidente, independentemente de se tratar de acidente de trabalho ou não.

            A concessão do benefício depende de avaliação a ser feita pelos peritos médicos do INSS[2]. No laudo, os médicos deverão fixar, de maneira clara e objetiva, a data do início da doença e a data em que o segurado, efetivamente, se tornou incapaz. A decisão deve ser fundamentada a partir de dados clínicos objetivos, exames complementares, comprovante de internação hospitalar, atestados de tratamento ambulatorial, entre outros elementos, conforme o caso. Sendo a conclusão contrária à existência de incapacidade laborativa, o segurado poderá requerer novo exame médico-pericial, que será realizado por profissional diferente daquele responsável pela conclusão anterior.

            Porém, não fará jus ao benefício o segurado que se filiar ao Regime Geral de Previdência Social já portador da doença ou da lesão invocada como causa para a concessão do benefício, salvo quando a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão[3]. Assim, se a data do início da doença e a data do início da incapacidade forem fixadas anteriormente à primeira contribuição, não caberá a concessão do benefício. Se a data do início da doença  for fixada anterior ou posteriormente à primeira contribuição e a data do início da incapacidade for fixada posteriormente à décima segunda contribuição, será devida a concessão do benefício, desde que atendidas as demais condições.  Se a data do início da doença for fixada anterior ou posteriormente à primeira contribuição e a data do início da incapacidade for fixada anteriormente à décima segunda contribuição, não caberá a concessão do benefício, ressalvados os casos de doença que isenta de carência (quando a data do início da doença e a data do início da incapacidade devem recair a partir do segundo dia da data da filiação) ou em se tratando de acidente de qualquer natureza (nesse caso o benefício será devido mesmo que a data do início da incapacidade venha a recair no primeiro dia do primeiro mês da filiação). Contudo, na aplicação dessas regras é preciso ficar atento ao segurado empregado e ao segurado especial. É que, no caso do primeiro, o não recolhimento efetivo das contribuições pelo empregador ou responsável não lhe prejudica; no caso do segurado especial, terá direito ao benefício, independentemente de contribuições, desde que comprove o efetivo exercício da atividade que o qualifica como segurado especial pelo tempo correspondente à carência.

            Para obtenção do benefício, a incapacidade deverá ser passível de reabilitação e não se estender por todas as possibilidades de atuação funcional do segurado, mas tão somente ao seu trabalho ou atividade habitual, pois caso contrário, o benefício será outro, o de aposentadoria por invalidez. Aliás, nesse sentido, a Advocacia-Geral da União editou a súmula nº 25 que esclarece esses conceitos e estabelece que “será concedido auxílio-doença ao segurado considerado temporariamente incapaz para o trabalho ou sua atividade habitual, de forma total ou parcial, atendidos os demais requisitos legais, entendendo-se por incapacidade parcial aquela que permita sua reabilitação para outras atividades laborais.”

 Tendo em vista que o benefício em estudo é concedido em razão da incapacidade para o trabalho efetivamente desenvolvido pelo segurado ou incapacidade para a atividade habitualmente exercida, é possível que o segurado que desenvolva atividades concomitantes, ambas abrangidas pelo Regime Geral de Previdência Social, fique incapacitado para apenas uma delas; assim ocorrendo, o benefício será devido apenas em relação a essa atividade. Para efeito de carência, serão contadas apenas as contribuições relativas à atividade em relação à qual foi verificada a incapacidade. Observe-se que nessas circunstâncias o segurado deverá se afastar apenas do exercício daquela atividade em que foi concedido o benefício, podendo exercer livremente o outro trabalho, salvo se se tratar da mesma profissão, quando, então, o afastamento de todas as atividades concomitantes será obrigatório. Se a incapacidade for definitiva em relação a uma das atividades, o auxílio-doença deverá ser mantido indefinidamente, não cabendo sua transformação em aposentadoria por invalidez enquanto essa incapacidade não se estender às demais atividades.  

            Ainda, no caso do exercício de mais de uma atividade, e havendo incapacidade para todas elas, deve ser observado que a data do início do benefício será fixada na data do último afastamento, caso todas sejam exercidas na qualidade de segurado empregado, ou então, na data do afastamento da atividade exercida como empregado, se as outras atividades concomitantes forem exercidas na qualidade de contribuinte individual ou empregado doméstico.

2. CARÊNCIA

            A carência é o número mínimo de contribuições indispensáveis para que o beneficiário faça jus ao benefício; no entanto, existem benefícios que independem de carência para a sua concessão. No caso do auxílio-doença a necessidade ou não de carência depende da causa da incapacidade. Se for doença, a carência será de 12 meses, exceto em se tratando das seguintes doenças ou afecções, quando, então, não será exigida carência. São elas: tuberculose ativa, hanseníase, alienação mental, neoplasia maligna, cegueira, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante), Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – AIDS, contaminação por radiação com base em conclusão da medicina especializada ou hepatopatia grave. Também não será exigida carência quando se tratar de incapacidade decorrente de acidente. 

3. DATA DO INÍCIO DO BENEFÍCIO

            A Instrução Normativa nº 45/2010 do Instituto Nacional do Seguro Social estabelece um complexo de normas a ser observado para a definição da data a partir da qual o benefício será devido.

            Segundo a referida norma, quando se tratar de segurado empregado, exceto o empregado doméstico, a data inicial do benefício será fixada no décimo sexto dia do afastamento do trabalho[4]; para os demais segurados, essa data será fixada de acordo com a época em que o benefício foi requerido. Assim, caso o pedido tenha sido protocolado até o trigésimo dia do afastamento da atividade ou da cessação das contribuições, o benefício será devido desde a data do início da incapacidade. Se tiver sido protocolado após essa data, o início do benefício será fixado na data da entrada do requerimento.[5]

            Sendo o benefício requerido por segurado empregado, exceto o doméstico, há ainda algumas outras regras a serem observadas: a) se a causa do requerimento foi acidente e se o segurado não se afastar do trabalho no dia do acidente, o benefício será devido somente a partir do décimo sexto dia a contar do efetivo afastamento; b) no caso da data do início da incapacidade do segurado ser fixada quando este estiver em gozo de férias ou licença-prêmio ou qualquer outro tipo de licença remunerada, o prazo de quinze dias de responsabilidade da empresa, será contado a partir do dia seguinte ao término das férias ou da licença; c) se o segurado empregado, por motivo de doença, afastar-se do trabalho durante quinze dias, retornando à atividade no décimo sexto dia, e se dela voltar a se afastar dentro de sessenta dias desse retorno, em decorrência da mesma doença, fará jus ao auxílio doença a partir da data do novo afastamento. Nesse caso, se o retorno à atividade tiver ocorrido antes de quinze dias do afastamento, o segurado fará jus ao auxílio-doença a partir do dia seguinte ao que completar os quinze dias de afastamento, somados os períodos de afastamento intercalados.

            No caso de novo pedido de auxílio-doença, se a perícia médica concluir pela concessão de novo benefício de mesma espécie, decorrente da mesma doença, e sendo fixada a data do início do benefício até sessenta dias contados da data da cessação do benefício anterior, ao invés da concessão de um novo benefício será prorrogado o benefício anterior, descontados os dias trabalhados, quando for o caso.

            Por outro lado, como já dito, o benefício em estudo pode ser concedido em razão de doença, quando será qualificado como previdenciário, ou em razão de acidente, sendo, nesse caso, qualificado como acidentário. Assim, se na época do requerimento for verificada a existência de um benefício anterior da mesma espécie já cessado, deverão ser observadas as seguintes regras para a verificação do direito ao novo benefício ou ao restabelecimento do benefício anterior: a) se a data do requerimento ocorrer até sessenta dias da data da cessação do benefício anterior e caso se trate de mesmo subgrupo de doença de acordo com o Código Internacional de Doenças - CID e a data do início da incapacidade for menor, igual ou maior que a data da cessação do benefício anterior, será restabelecido o benefício anterior; porém, tratando-se de subgrupo de doença de acordo com o CID diferente e data do início da incapacidade for menor, igual ou maior à data da cessação do benefício anterior, será concedido novo benefício; b)  se a data do requerimento ocorrer após o prazo de sessenta dias da data da cessação do benefício anterior e tratando-se do mesmo subgrupo de doença de acordo com o CID e a data do início da doença for menor ou igual à data da cessação do benefício anterior, deverá ser concedido novo benefício. Tratando-se de mesmo subgrupo de doença de acordo com o CID e a data do início da incapacidade for maior que a data da cessação do benefício anterior será restabelecido o benefício se a data da entrada do requerimento for até trinta dias da data do início da incapacidade e a data do início do benefício até sessenta dias da data da cessação do benefício anterior. Caso a data da entrada do requerimento e a data do início do benefício forem superiores a sessenta dias da data da cessação do benefício anterior, deverá ser concedido novo benefício; c) tratando-se de doença diferente, independente da data do início da incapacidade, deverá ser concedido novo benefício.

            Quanto ao processamento do requerimento, o Instituto Nacional do Seguro Social deverá processá-lo de ofício quando tiver ciência da incapacidade do segurado, como também, deverá proceder à conversão desse benefício em aposentadoria por invalidez quando restar demonstrada em perícia médica revisional do auxílio-doença que a incapacidade evoluiu para invalidez permanente e insuscetível de reabilitação. Também, poderá a empresa protocolar requerimento de auxílio-doença em relação aos seus empregados ou contribuintes individuais a ela vinculados.

4. A ALTA PROGRAMADA

            O § 1º do art. 78 do Decreto 3.048/99, acrescentado pelo Decreto nº 5.844/2006    instituiu no âmbito do Regime Geral de Previdência Social o programa denominado Cobertura Previdenciária Estimada (COPES), também conhecido como alta programada, o qual fixa a data da cessação do benefício automaticamente com base no diagnóstico do paciente. Segundo o novo regramento, o INSS poderá estabelecer, mediante avaliação médico-pericial, o prazo que entender suficiente para a recuperação da capacidade para o trabalho do segurado. Parte-se do princípio de que há casos em que, do ponto de vista médico, é possível prever, com razoável precisão, a data da possível recuperação para o trabalho. Nesses casos, seria desnecessário o agendamento de sucessivas perícias a fim de se verificar a reabilitação. Caso o prazo fixado para a recuperação da capacidade para o trabalho seja insuficiente, o segurado poderá solicitar a realização de nova perícia médica por meio de pedido de prorrogação - PP nos quinze dias que anteceder a cessação do benefício, cuja perícia poderá ser realizada pelo mesmo profissional responsável pela avaliação anterior.

            Ocorre que esse procedimento, inserido no ordenamento por meio do decreto regulamentador, por mais bem intencionado que seja, vem enfrentando resistência nos tribunais, posto que segundo a corrente jurisprudencial majoritária, ele entra em conflito com o artigo 62 da Lei 8.213/91, que prescreve que não cessará o benefício até que o segurado seja dado como habilitado para o desempenho de nova atividade que lhe garanta a subsistência. O entendimento prevalecente é de que não há como presumir a reabilitação do segurado sem a realização de perícia. Foi nesse sentido o pronunciamento do Tribunal Regional Federal da 1ª Região em julgamento proferido na apelação em mandado de segurança 0004651-49.2006.4.01.3800/MG, sendo relatora a juíza federal Rosimeyre Gonçalves de Carvalho. Segundo pontuou a relatora “diante do princípio do paralelismo das formas, é imprescindível a realização de perícia médica por profissional do INSS, de modo a legitimar a constatação da aptidão do segurado para o exercício das atividades habituais e justificar a cessação do auxílio-doença.” Mas de qualquer modo, independentemente da interpretação judicial, o INSS vem se utilizando largamente desse procedimento, o que tem provocado um volumoso número de demandas judiciais contra a autarquia.[6]

5. CONCOMITÂNCIA DA INCAPACIDADE COM O RECEBIMENTO DE SALÁRIO-MATERNIDADE

            Segundo o art. 124, IV da lei 8.213/91 é vedado o recebimento conjunto dos benefícios de salário-maternidade e auxílio-doença. Assim, verificando-se a incapacidade da segurada gestante e tendo sido concedido o auxílio-doença por causas associadas à gravidez, a perícia médica poderá fixar a data da cessação do benefício no período entre vinte e oito dias a um dia antes da data do provável parto[7]. Se o parto for antecipado, e após a apresentação da certidão de nascimento da criança, será necessária a realização de revisão da perícia para a fixação da cessação do auxílio-doença na véspera da data do parto. Se a causa da incapacidade não guardar relação com a gravidez, o benefício por incapacidade deverá ser suspenso enquanto perdurar recebimento do salário-maternidade, devendo ser restabelecido a contar do primeiro dia seguinte ao término do período de cento e vinte dias, mas somente se a data da cessação do benefício por incapacidade tenha sido fixada em data posterior a este período[8]; nesse caso não há necessidade de protocolo de novo requerimento.

            Sendo fixada a data da cessação do benefício por incapacidade durante a vigência do salário-maternidade[9] e ficar constatado, mediante avaliação da perícia médica do INSS, a pedido da segurada, que esta permanece incapacitada para o trabalho pela mesma doença que originou o auxílio-doença cessado, este será restabelecido, fixando-se novo limite. Porém, se ficar constatada a incapacidade em razão de moléstia diversa do benefício de auxílio-doença cessado, deverá ser concedido novo benefício.

6. O PROCEDIMENTO DE REABILITAÇÃO PROFISSIONAL E REVISÃO DO BENEFÍCIO

            Sendo o benefício de auxílio-doença um benefício de natureza transitória, cujo objetivo é amparar o segurado enquanto convalesce de incapacidade para o trabalho ou sua ocupação habitual, cumpre ao INSS oferecer-lhe meios de reabilitação e conseqüente reinserção no mercado de trabalho, mesmo que esse retorno não seja exatamente para a atividade anteriormente exercida. Dessa forma, o segurado em gozo do benefício e que for considerado insuscetível de recuperação para sua atividade habitual, deverá submeter-se a processo de reabilitação profissional para o exercício de outra atividade e o benefício não poderá ser cessado enquanto não for considerado habilitado para o desempenho de nova atividade que lhe garanta a subsistência ou, quando considerado não recuperável para qualquer atividade, for aposentado por invalidez.

            Ainda, considerando a natureza transitória do benefício, mesmo que tenha sido concedido por decisão judicial, o segurado deverá submeter-se a perícias revisionais periódicas, atualmente semestrais. O benefício deverá ser suspenso caso o segurado deixar de submeter-se a essas periciais, a exames, a tratamentos e a processo de reabilitação profissional proporcionados pela Previdência Social, exceto a tratamento cirúrgico e a transfusão de sangue, devendo ser restabelecido a partir do momento em que deixar de existir o motivo que ocasionou a suspensão, desde que persista a incapacidade.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

DIAS, Eduardo Rocha Dias. MACÊDO, José Leandro Monteiro de. Curso de Direito Previdenciário. 2. Ed. São Paulo: Método, 2007.

TAVARES, Marcelo Leonardo. Direito Previdenciário. Lúmen Júris. Rio de Janeiro: 2008

VIANNA, José Ernesto Aragonés. Curso de Direito Previdenciário. 3. ed.  São Paulo: Atlas, 2010.

VIANNA, Lael. NADAL, Fábio. Direito Previdenciário Sintetizado. São Paulo: Método, 2007.