RESUMO: O benefício de auxílio-doença tutela o risco social incapacidade total e temporária para o trabalho, sendo ela considerada como enfermidade ou doença temporária que impede o segurado de desempenhar suas atividades laborativas habituais.

PALAVRAS CHAVES: Auxílio-Doença. Data de Início da Incapacidade. Data de Início da Doença. Qualidade de Segurado. Carência. Procedimento de análise do auxílio-doença.

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

O Auxílio-Doença é benefício devido ao segurado que, em decorrência de enfermidade ou doença, estiver impossibilitado de exercer suas atividades laborativas. Para seu deferimento, o requerente deverá comprovar a incapacidade laborativa (temporária e total), qualidade de segurado e carência.

Como já se esclareceu em outra oportunidade, a análise dos requisitos objetivos do benefício depende da fixação dos marcos temporais de início da doença e da incapacidade. Enquanto a  Data do Início da Doença - DID é o simples início da enfermidade ou da doença, a Data de Início da Incapacidade – DII é o dia em que a enfermidade ou doença passou a incapacitar o segurado para o trabalho (DII).

O presente artigo tem como objetivo analisar conceituar os requisitos objetivos do benefício, demonstrando a prejudicialidade da análise desses requisitos à Data de Início da Incapacidade – DII, bem como explicar o procedimento administrativo de análise do benefício pelo INSS.

1 REQUISITOS OBJETIVOS DO AUXÍLIO-DOENÇA

A análise dos requisitos de qualidade de segurado e carência, se for o caso, depende da fixação da Data de Início da Incapacidade - DII, marco temporal fixado pelo perito quando da elaboração do laudo médico pericial. É nessa data que o segurado deve comprovar o atendimento de ambos os requisitos.

O requisito de qualidade de segurado é demonstrado pelo exercício de atividade de filiação obrigatória, pelo recolhimento de contribuições ou pela prova de manutenção da qualidade de segurado no período de graça (artigo 15 da Lei nº 8.213/1991), previamente à DII. Isso porque não será devido auxílio-doença ao segurado que se filiar ao Regime Geral de Previdência Social já portador da doença ou da lesão invocada como causa para o benefício, salvo quando a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão (artigo 59, parágrafo único, da Lei nº 8.213).

Ibrahim esclarece que, como se trata de benefício não programado, não será “devido ao segurado que se filiar ao RGPS já portador de doença ou lesão invocada como causa de concessão do benefício, salvo se a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento”[1]. Em outras palavras, ainda que o início da doença (DID) seja anterior à filiação ou reingresso do segurado no RGPS, será devido o benefício se a incapacidade for posterior (DII) for posterior e permitir o cumprimento da carência do benefício.

O agravamento ou a progressão da enfermidade deverá ser comprovado na perícia médica administrativa ou judicial, podendo o julgador utilizar o conjunto probatório para analisar o caso concreto. Nesse sentido, cita-se:

(...) - Em situações onde remanesce dúvida da conclusão pericial sobre se a incapacidade é preexistente, ou não, à reaquisição da qualidade de segurado, ou à possibilidade de reaproveitamento de contribuições anteriores à perda da condição de segurado para fins de carência, passam a ter relevância, entre outras, as seguintes circunstâncias: (a) se o segurado verteu, ou não, muitas contribuições ao longo de sua vida laboral; (b) se o benefício foi requerido muito ou pouco tempo depois de recolhidas aquelas contribuições previstas no parágrafo único do art. 24 da Lei nº 8.213/91; (c) se as contribuições foram recolhidas na condição de contribuinte individual, sem a vigilância de um empregador quanto ao efetivo desempenho de atividade laboral, ou não; e, (d) se a doença detectada tende a produzir incapacidade de súbito, ou se de forma gradativa. - Uma avaliação mais detida de tais circunstâncias auxilia no juízo sobre se o segurado efetivamente foi surpreendido pela incapacidade quando já restabelecido seu vínculo com a Previdência, ou se procurou restabelecê-lo somente após já ver-se acometido por incapacidade que lhe propicia concessão de benefício. - Sentença de improcedência mantida. (TRSC, RCI 2008.72.54.000367-5, Segunda Turma Recursal de SC, Relator Sebastião Ogê Muniz, julgado em 12/11/2008)

A preexistência da incapacidade afasta o direito ao benefício tanto no caso de ser a incapacidade preexistente à primeira filiação ou ao reingresso ao regime, não prosperando a tese de que a interpretação conjunta do artigo 42, § 2º, com o artigo 59, parágrafo único, afastaria o direito ao benefício apenas quando preexistente à primeira filiação[2].

Além da qualidade de segurado, é necessário que o segurado comprove, na DII, o cumprimento da carência prevista para a concessão do auxílio-doença.

“A carência é uma condição formal para o recebimento da prestação protetiva chamada benefício previdenciário, em que tal prestação só fará parte do direito subjetivo do beneficiário (...) se ele tiver, anteriormente à concessão do benefício pela previdência social, contribuído (financiado, custeado) por meio do pagamento das suas contribuições sociais (tributo destinado a financiar a seguridade social).”[3] 

 A carência para o auxílio-doença é, em regra, de 12 (doze) meses de contribuição, salvo nos casos de acidente de qualquer natureza ou causa, de doença profissional ou do trabalho, das doenças e afecções especificadas em lista elaborada pelos Ministérios da Saúde e do Trabalho e da Previdência Social (artigo 26, inciso II, da Lei nº 8.213/1991).

2 PROCEDIMENTO DE ANÁLISE DO BENEFÍCIO

Desta forma, a análise da concessão do benefício de auxílio-doença, compreende 3 (três) etapas subsequentes: habilitação, perícia e análise dos requisitos objetivos.

Na fase de habilitação (1), o segurado comparece na APS ou efetua agendamento do requerimento do benefício. Na data de seu atendimento, o requerente traz ao servidor da APS todos os documentos relativos aos seus vínculos empregatícios para que se corrijam eventuais falhas no seu cadastro (Cadastro Nacional de Informações Sociais – CNIS) e se atualizem os vínculos laborativos pertinentes. Note-se que nessa etapa ainda não há análise de carência e qualidade de segurado.

Após o registro dos dados no Sistema, a perícia médica é realizada ou agendada para data posterior. Na fase da perícia médica (2), o Perito Médico do INSS faz a análise da incapacidade laborativa. Nesse caso:

a) Se conclui pela inexistência de incapacidade, o benefício é automaticamente indeferido sem que os demais requisitos sejam analisados. Ou seja, nesse caso, a análise da pretensão termina da fase da perícia médica (2).

b) Se conclui pela existência de incapacidade laborativa, fixa a Data de Início da Doença e a Data do Início da Incapacidade e o processo administrativo é encaminhado para análise da carência e da qualidade de segurado (3).

Na última etapa (3), há a análise do atendimento da qualidade de segurado e carência, mediante o cruzamento da Data de Início da Incapacidade (atestada pelo perito judicial) com o cadastro laboral do segurado (CNIS), atualizado na fase de habilitação (1). Se o cadastro da vida laborativa registrar os vínculos ou as contribuições necessárias à comprovação dos requisitos objetivos, o benefício é automaticamente deferido. Se o cadastro não for apto a comprovar os requisitos, o benefício é indeferido, permitindo-se, no entanto, a posterior apresentação de documentos.

Salienta-se que até a última etapa última etapa (3), não há análise dos requisitos objetivos, de modo que é equivocada a aplicação da teoria dos motivos determinantes para afirmar que o indeferimento por “parecer contrário da perícia médica” implica inexistência de controvérsia quanto ao atendimento dos requisitos objetivos. Isso porque a qualidade de segurado e carência depende da fixação do marco temporal em que ocorreu a contingência social e, não havendo esse marco, não há como o agente público analisar o atendimento dos requisitos.

Pela Teoria dos Motivos Determinantes:

“a vontade do agente, isto é, os fatos que serviram de suporte à sua decisão, integram a validade do ato. Sendo assim, a invocação dos “motivos de fato” falso, inexistentes ou incorretamente qualificados vicia o ato mesmo quando, conforme já se disse, a lei não haja estabelecido, antecipadamente, os motivos que ensejariam a prática do ato. Uma vez enunciados pelo agente os motivos em que se calçou, ainda quando a lei não haja expressamente imposto essa obrigação de enunciá-los, o ato será válido se estes realmente ocorreram e o justificavam.”[4]

A teoria determina, assim, que os atos administrativos tem sua validade amparada nos fatos que os motivaram. No caso de um benefício por incapacidade, afastada judicialmente a conclusão da perícia administrativa de inexistência da incapacidade laborativa, haverá a invalidade do ato de indeferimento, mas isso não significará, necessariamente, a concessão do benefício. Para a concessão do auxílio-doença, será necessário que, após a anulação do ato, sejam analisados os demais requisitos previstos pela lei.

Desta forma, reafirma-se o equívoco de aplicar a Teoria dos Motivos Determinantes para fundamentar o reconhecimento do benefício de auxílio-doença sem que sejam analisados os requisitos objetivos do benefício.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pelo exposto, conclui-se que:

a) a análise dos requisitos objetivos do auxílio-doença dependem da fixação pelo perito médico previdenciário da data de início da incapacidade;

b) a qualidade de segurado e a carência somente podem ser verificadas com a fixação da DII;

c) caso o segurado se filie ou reingresse no RGPS já portador de doença (DID), somente fará jus ao benefício de auxílio-doença caso comprovado que a incapacidade decorreu do agravamento da enfermidade.

d) afastada judicialmente a conclusão da perícia administrativa de inexistência da incapacidade laborativa, realizada no requerimento de auxílio-doença, haverá a invalidade do ato de indeferimento, mas isso não significará, necessariamente, a concessão do benefício.

e) para a concessão do auxílio-doença, será necessário que, após a anulação do ato por decisão jurisdicional, sejam analisados os demais requisitos previstos pela lei.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. DOU 05.10.1988.

BRASIL. INSS. Instituto Nacional do Seguro Social. Resolução n° 150/INSS/PRES. Aprova do Manual do Fluxo de Atendimento do INSS. DOU 22.07.2011

BRASIL. Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991. Dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social e dá outras providências. DOU 25.07.1991.

CUTAIT NETO, Michel. Auxílio-doença. 2.ed. Campinas: Mizuno, 2009;

FORTES, Simone Barbisan; PAULSEN, Leandro. Direito da Seguridade Social. Livraria do Advogado: Porto Alegre, 2005.

MELLO, Celso Antônio Bandeira de. Curso de Direito Administrativo. 26ª ed. rev. e atual. até a Emenda Constitucional 57, de 18.12.2008. São Paulo: Malheiros, 2009.