RESUMO: O Código de Defesa do Consumidor  tutela o consumidor que é a parte mais fraca da relação de consumo. Isso porque o fornecedor, além de ser detentor do monopólio dos meios de produção, tem maior influência no aspecto econômico, jurídico ou científico. Os Contratos de adesão caracterizam-se pela dificuldade de modificar as cláusulas contratuais, notadamente, nos planos de saúde.  Assim as empresas fornecedoras dos serviços, notadamente, de saúde particular inserem nos contratos claúsulas abusivas e, no momento em que o consumidor mais necessita dos cuidados com a sua vida e saúde,  a operadora  do plano de saúde nega o atendimento. Neste diapasão, o presente estudo busca refletir algumas hipóteses em que o hipossuficiente, o consumidor, em virtude das clausulas contratuais abusivas inseridas nos contratos de adesão “planos de saúde” tem o seu direito lesado, bem como aplicar o Código de Defesa do Consumidor  para tutela do consumidor.

PALAVRAS-CHAVE: Claúsulas Abusivas. Plano de Saúde. Consumidor.

Sumário: 1. Introdução. 2. Desenvolvimento. 3. Considerações finais. 4. Referências.

 1.      Introdução

O presente estudo analisou algumas hipóteses de Cláusulas Abusivas inseridas nos Contratos de Planos de Saúde e a Tutela do Consumidor à Luz do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, mediante a utilização de fontes de natureza primária (jurisprudência, projetos legislativos, entrevistas a profissionais e estudiosos do tema) e de fontes de natureza secundária (doutrina, artigos jurídicos); verificou-se como o consumidor, vem sendo lesado em virtude das clausulas abusivas inseridas nos contratos de adesão, notadamente, nos planos de saúde.

Neste diapasão, o presente estudo analisou as hipóteses mais comuns de abusos nos planos de saúde, notadamente, as clausulas contratuais limitadoras de direitos a ortése, prótese e endoprotese, reajuste na mensalidade em razão da mudança de faixa etária e falta de cobertura em situações de urgência e emergência.

2.      Desenvolvimento

Os contratos de adesão, entre eles os planos de saúde, encontram tutelados pelo Código de Defesa do Consumidor. A interpretação de suas cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos ou a utilização de serviços devem ser consideradas abusivas e interpretadas de forma favorável ao consumidor.

Os casos mais comuns de abusos nos planos de saúde são as clausulas contratuais limitadoras de direitos a ortése, prótese e endoprotese, reajuste na mensalidade em razão da mudança de faixa etária e falta de cobertura em situações de urgência e emergência. 

Com relação as  cláusulas excludentes do fornecimento de próteses, orteses e endoproteses o  Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que tais cláusulas não podem ser invocadas quando a entrega de tais materiais forem essenciais à realização e ao sucesso do procedimento cirúrgico ou tratamento de saúde cobertos pelo plano contratado.

Neste sentido é a jurisprudência, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DENUNCIAÇÃO DA LIDE - POSSIBILIDADE - CLÁUSULA QUE EXCLUI O FORNECIMENTO DE PRÓTESE E ÓRTESE - LIMITAÇÃO CONTRATUAL INVÁLIDA - PLANO CONTRATADO ANTES DA LEI 9.656/98 - NECESSIDADE DE OPORTUNIZAR AO CONTRATANTE ALTERAÇÃO DO PLANO. É devida a denunciação da lide quando a operadora de plano de saúde se nega a dar cobertura ao tratamento do segurado, pois, caso, constatado que a recusa foi indevida, a denunciada deverá, por meio da lide secundária, ser condenada ao pagamento das despesas não pagas. Conforme entendimento já pacificado no Superior Tribunal de Justiça, as cláusulas excludentes do fornecimento de próteses e órteses não podem ser invocadas quando a entrega de tais materiais for essencial e necessária à realização e ao sucesso do procedimento cirúrgico ou tratamento de saúde cobertos pelo plano contratado pelo consumidor. - Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei nº 9.656/98, as previsões nele contidas devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Ademais, cabia à seguradora notificar a contratante para, querendo, alterar seu contrato de prestação de serviços para outro que enquadrasse aos preceitos legais trazidos pela Lei 9.656/98.(TJ-MG - AC: 10024120907605001 MG, Relator: Marco Aurelio Ferenzini, Data de Julgamento: 08/05/2014,  Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/05/2014)

"AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. PROIBIÇÃO DO FORNECIMENTO DE PRÓTESE PARA CIRURGIA DE JOELHO. FUNDAMENTO INATACADO. SÚMULA STF/283. CLÁUSULA ABUSIVA. CARACTERIZAÇÃO. 1.- Analisando o contrato firmado entre as partes, concluiu o Tribunal de origem pela abusividade da cláusula que excluía de cobertura o uso de prótese, considerada essencial ao procedimento clínico realizado, por violação do artigo 51, IV,do Código de Defesa do Consumidor. 2.- Esse fundamento, suficiente, por si só, para manter a conclusão do julgado, não foi impugnado nas razões do especial, atraindo, à hipótese, a aplicação da Súmula 283 do Supremo Tribunal Federal. 3.- Ademais, segundo o entendimento deste Tribunal,"se a colocação de próteses é necessária para o tratamento cirúrgico autorizado pela seguradora, é abusiva a cláusula que prevê sua exclusão da cobertura."(REsp 811.867/SP, Rel. Min. SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, DJe 22.4.10). 4.- Agravo Regimental improvido." (AgRg no AREsp 259570/MG, Relator: Ministro Sidnei Beneti, DJ: 11/12/2012) 
"CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESES. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA CUJO SUCESSO DEPENDE DA INSTALAÇÃO DA PRÓTESE. 1. Malgrado válida, em princípio, a cláusula limitativa de fornecimento de próteses, prevendo o contrato de plano de saúde, no entanto, a cobertura de determinada intervenção cirúrgica, mostra-se inaplicável a limitação caso a colocação da prótese seja providência necessária ao sucesso do procedimento. 2. No caso, é indispensável a colocação de próteses de platina para o êxito da cirurgia decorrente de fratura de tíbia e maléolo. 3. Recurso especial conhecido e provido." (REsp 873226/ES, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, DJ: 08/02/2011).

Com relação a mudança de faixa etária, a jurisprudência entende ser abusiva a cláusula contratual que prevê o reajuste da mensalidade de plano de saúde com base exclusivamente na mudança de faixa etária, vejamos:

AGRAVO REGIMENTAL. RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE DE MENSALIDADE EM RAZÃO DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA (IDOSO). INADMISSIBILIDADE. OCORRÊNCIA DE DISCRIMINAÇÃO E DE ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência deste Tribunal Superior consagrou o entendimento de ser abusiva a cláusula contratual que prevê o reajuste da mensalidade de plano de saúde com base exclusivamente em mudança de faixa etária, mormente se for consumidor que atingir a idade de 60 anos, o que o qualifica como idoso, sendo vedada, portanto, a sua discriminação. 2. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ - AgRg no REsp: 325593 RJ 2001/0057769-8, Relator: Ministro VASCO DELLA GIUSTINA (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/RS), Data de Julgamento: 07/12/2010,  T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/12/2010)

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ESTATUTO DO IDOSO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE DE MENSALIDADES EM RAZÃO DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. VEDAÇÃO. DECISÃO AGRAVADA. MANUTENÇÃO. - O plano de assistência à saúde é contrato de trato sucessivo, por prazo indeterminado, a envolver transferência onerosa de riscos, que possam afetar futuramente a saúde do consumidor e seus dependentes, mediante a prestação de serviços de assistência médico-ambulatorial e hospitalar, diretamente ou por meio de rede credenciada, ou ainda pelo simples reembolso das despesas. - Como característica principal, sobressai o fato de envolver execução periódica ou continuada, por se tratar de contrato de fazer de longa duração, que se prolonga no tempo; os direitos e obrigações dele decorrentes são exercidos por tempo indeterminado e sucessivamente. - Ao firmar contrato de plano de saúde, o consumidor tem como objetivo primordial a garantia de que, no futuro, quando ele e sua família necessitarem, obterá a cobertura nos termos em contratada. - O interesse social que subjaz do Estatuto do Idoso, exige sua incidência aos contratos de trato sucessivo, assim considerados os planos de saúde, ainda que firmados anteriormente à vigência do Estatuto Protetivo. - Deve ser declarada a abusividade e conseqüente nulidade de cláusula contratual que prevê reajuste de mensalidade de plano de saúde calcada exclusivamente na mudança de faixa etária. - Veda-se a discriminação do idoso em razão da idade, nos termos do art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o que impede especificamente o reajuste das mensalidades dos planos de saúde que se derem por mudança de faixa etária; tal vedação não envolve, portanto, os demais reajustes permitidos em lei, os quais ficam garantidos às empresas prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade. - Agravo Regimental improvido.(STJ - AgRg no REsp: 707286 RJ 2004/0169313-7, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data de Julgamento: 17/12/2009,  T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2009).

Por fim, no caso de urgência e emergência, como aqueles casos que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, a jurisprudência entende que não deve prevalecer a cláusula contratual que exclui o tratamento recomendado, vejamos:

CIVIL. CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE RECURSAL REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA ABUSIVA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA. DESCUMBRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL E LEGAL. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. QUEBRA DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC/02. RISCO IMEDIATO DE LESÃO IRREPARÁVEL AO PACIENTE. QUADRO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO ART. 35, INCISO I, DA LEI Nº 9.656/98. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ainda que a realização do tratamento pleiteado tenha esvaziado a pretensão recursal da recorrente, subsistem as questões de mérito que precisam ser analisadas, a exemplo, na hipótese, das cláusulas do contrato entabulado entre as partes litigantes. Rejeitada a preliminar suscitada de perda superveniente do interesse de agir da parte ré. 2.De acordocom o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, consolidado por meio da Súmula 469: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. 3.O ordenamento jurídico pátrio impõe que as cláusulas contratuais deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, presumindo-se sempre a boa-fé do consumidor, cabendo à outra parte provar a má-fé. 4.O artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor confere ao consumidor o direito à informação adequada e clara sobre produtos e serviços, qualidade e preço, sendo ônus da empresa contratada informá-lo acerca de qualquer especificidade da avença que o cerceie de algum direito. 5.Aboa-fé contratual entende-se como um dever de conduta que impõe ao contratado lealdade aos contratantes. Dessarte, além de o contrato ser redigido com clareza, há necessidade de um tratamento digno ao segurado no momento da execução dos serviços contratados (art. 422, do CCB/02). O contrário configura falha na prestação do serviço. 6. O artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados por profissional de saúde, como ocorreu in casu, com o agravante de o apelado poder perder a visão de forma permanente e definitiva. 7.Aautonomia da vontade não pode ultrapassar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde, atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Dessarte, no caso de comprovada urgência, não cabe a prevalência de cláusula contratual de exclusão à indicação de tratamento recomendado por médico, com fulcro na gravidade das circunstâncias fáticas apreciadas. 8. Apelo conhecido e desprovido. Sentença mantida.(TJ-DF - APC: 20130111862747 DF 0047417-23.2013.8.07.0001, Relator: ALFEU MACHADO, Data de Julgamento: 01/10/2014,  3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 06/10/2014 . Pág.: 119)

RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM AGRAVO. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA. AUSÊNCIA DO NECESSÁRIO PREQUESTIONAMENTO. ÓBICE DAS SÚMULAS Nº 282 E Nº 356 DO STF. REPERCUSSÃO GERAL NÃO EXAMINADA EM FACE DE OUTROS FUNDAMENTOS QUE OBSTAM A ADMISSÃO DO APELO EXTREMO. AGRAVO DESPROVIDO. DECISÃO: Trata-se de agravo nos próprios autos, interposto com fundamento no artigo 544 do Código de Processo Civil, objetivando a reforma de decisão que inadmitiu recurso extraordinário, manejado com arrimo na alínea a do permissivo constitucional, contra acórdão que assentou, verbis: “CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. RETINOPATIA DIABÉTICA. MEDICAMENTO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL. DANO MORAL. DIGNIDADE HUMANA. VIOLAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BALIZAS LEGAIS. REPRESENTAÇÃO PROCESSUAL. REGULARIDADE. 1. Rejeita-se a preliminar de não conhecimento do apelo quando o patrono subscritor das razões recursais possui procuração nos autos, inexistindo o alegado defeito na representação processual. 2. Não se justifica a recusa de autorização para o tratamento se o consumidor padece de doença listada no CID-10 e para a qual houve previsão de cobertura, constituindo o rol da ANS listagem meramente exemplificativa. A urgência indicada pelo médico assistente impõe à operadora a obrigação de custear o procedimento. 3. Há abalo psíquico que agrava a situação emocional e causa angústia naquele que já se encontra com a saúde debilitada, a negativa para o tratamento indicado para obstar a cegueira. 4. A fixação da verba indenizatória deve se guiar pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a extensão do prejuízo, a conduta e o caráter pedagógico da medida, bem como a capacidade econômica das partes. 5. Merece redução a verba honorária quando fixada em ofensa às balizas insculpidas na lei de regência. 6. Recurso parcialmente provido.”  (...) (STF - ARE: 946341 DF - DISTRITO FEDERAL 0106292-83.2013.8.07.0001, Relator: Min. LUIZ FUX, Data de Julgamento: 29/02/2016,  Data de Publicação: DJe-040 03/03/2016).

3.       Considerações Finais

Nos últimos anos, tem sido crescente o número de ações propostas pelos consumidores em razão das cláusulas contratuais, inseridas nos planos de saúde, limitadoras de direitos, notadamente, as que dizem respeito a ortése, prótese e endoprotese, reajuste na mensalidade em razão da mudança de faixa etária e falta de cobertura em situações de urgência e emergência.Tais ilegalidades dão fundamento ao acesso a justiça para a decretação de sua nulidade. O Código de Defesa do consumidor norteado pelos princípios da boa fé e da proteção ao hipossuficiente tutela o consumidor das clausulas abusivas inseridas nos planos de saúde com o fito de garantir o direito ao consumidor, notadamente, o direito a vida e a saúde. Neste diapasão, compete ao Estado, por meio dos órgãos de Defesa do Consumidor, fiscalizar as empresas prestadoras de serviços de saúde para que não incorram em abusos ao consumidor nos contratos de plano de saúde e, também,  as operadoras de plano de saúde e ao consumidor observarem os princípios norteadores do Código de Defesa do Consumidor e dos Contrato, entre eles, a boa fé.

4.      Referências

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BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. (TJ-MG - AC: 10024120907605001 MG, Relator: Marco Aurelio Ferenzini, Data de Julgamento: 08/05/2014,  Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/05/2014). Acesso em: 10 de setembro de 2016.

BRASIL. Superior Tribunal de Justiça (STJ - AgRg no REsp: 325593 RJ 2001/0057769-8, Relator: Ministro VASCO DELLA GIUSTINA (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/RS), Data de Julgamento: 07/12/2010,  T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/12/2010) Acesso em: 10 de setembro de 2016.

BRASIL. Superior Tribunal de Justiça STJ - AgRg no REsp: 707286 RJ 2004/0169313-7, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data de Julgamento: 17/12/2009,  T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2009). Acesso em: 10 de setembro de 2016.

BRASIL. Superior Tribunal de Justiça(REsp 873226/ES, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, DJ: 08/02/2011). Acesso em: 10 de setembro de 2016.

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