NILCE ELAINE BYRON RAMOS

(Orientadora)

RESUMO: O artigo científico aborda sobre a violência obstétrica, compreendida como uma conduta nociva praticada pelos profissionais da área da saúde em face dos momentos reprodutivos da mulher. O trabalho visa demonstrar as consequências que a violência obstétrica pode causar a  dignidade psicológica da mulher, bem como a responsabilidade dos profissionais responsáveis pelo procedimento obstétrico, como, médicos e enfermeiros. Partindo deste pressuposto, a metodologia utilizada para o desenvolvimento do trabalho em epígrafe fora o método de abordagem dedutivo, com o auxílio de pesquisa bibliográfica e de vasto entendimento doutrinário e jurisprudencial acerca do tema. Com o método, pode-se concluir que a violência obstétrica atinge um número significativo das mulheres, e que, portanto, deve ser coibida pelo ordenamento jurídico pátrio. Como ainda não há legislação própria que sobre o tema, aplica-se a responsabilidade baseada na Constituição Federal de 1988, por se tratar de uma grave violação aos direitos à saúde da mulher e do recém-nascido.

Palavras-chave: Parturiente; Dignidade; Responsabilidade; Violação; Saúde.

ABSTRACT: The scientific article deals with obstetric violence, understood as a harmful conduct practiced by health professionals in the face of women's reproductive moments. The paper aims to demonstrate the consequences that obstetric violence can cause the psychological dignity of women, as well as the responsibility of professionals responsible for obstetric procedure, such as doctors and nurses. Based on this assumption, the methodology used for the development of the work in question was the method of deductive approach, with the help of bibliographic research and extensive doctrinal and jurisprudential understanding on the subject. With the method, it can be concluded that obstetric violence affects a significant number of women and, therefore, must be restrained by the national legal system. As there is no proper legislation on the subject, the liability based on the Federal Constitution of 1988 applies, as it is a serious violation of the rights of women and newborns.

Keywords: Parturient. Dignity. Responsibility. Violation. Cheers.

SUMÁRIO: INTRODUÇÃO. 1 VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA. 1.1 Questões Relevantes da Violência Obstétrica. 1.2 Condutas no Brasil. 2 Quanto a Dignidade Psicológica da Mulher. 2.1 Papel do Estado na Violência Obstétrica. 2.2 Dever dos Profissionais de Saúde. 3 Ações Preventivas a Violência Obstétrica. 3.1 Danos a Dignidade Psicológica da Mulher Diante da Violência Obstétrica. CONCLUSÃO. REFERÊNCIAS.

INTRODUÇÃO

Em todas as épocas os problemas sociais, econômicos, organizacionais, educacionais, políticos, de saúde dentre outros, são objetos de preocupação do mundo acadêmico. Isso porque é no ambiente acadêmico que ocorrem, indagações filosóficas e cientificas e onde são bem observadas, contextualizadas, enfim estudadas sistematicamente com o propósito de encontrar soluções para problemas que incomodam a sociedade. Neste contexto, estão as complexidades que envolvem a violência obstétrica e as consequências à dignidade psicológica da mulher.

Dessa forma, entende-se que a palavra violência se define em dano físico, moral, psíquico, verbal ou sexual causado a outro indivíduo. Sabe-se que ao longo dos anos a mulher vem sendo vítima de diversas formas de violência.

Assim, percebe-se que a violência é a imposição de um grau significativo de dor e sofrimento que se pode evitar, e a violência obstetrica é tida como um tipo específico de violência contra a mulher, onde geralmente ocorre a violação dos direitos da mulher grávida em processo de parto, incluindo a perda da autonomia e a decisão sobre seu corpo, fatos estes que muitas vezes causam sofrimento psíquico irreversível na mulher.

Partindo destes pressupostos, como pontuam Portela e Silva (2010), a problemática da violência obstétrica é um fenômeno multifacetado. O parto de maneira geral, representa na vida das mulheres um marco que repercute nos planos sociais, pessoais e físicos.

O parto é uma experiência demasiadamente importante na vida, na subjetividade e singularidade de uma mulher, que fica na memória por muitos anos. A violência sofrida pode contribuir para que a mulher sinta sentimentos de tristeza e angústia, além disso, pode surgir aversão a médicos, equipe de saúde, hospitais ou mesmo ato sexual, já que partes intimas da mulher são manipuladas durante o parto com relativa frequência (PORTELA; SILVA, 2010, p. 7). 

Neste sentido, entende-se que a violência pode se manifestar de diferentes formas e em inúmeras situações, como é o caso da violência contra a mulher, assim compreendida como “qualquer ato ou conduta baseada no gênero, causando morte, dano ou sofrimento de ordem física, sexual ou psicológico à mulher, tanto na esfera pública como na esfera privada” (Comitê Latino Americano e do Caribe para a Defesa dos Direitos da Mulher, 1996, p. 6).

A violência contra a mulher, esta pode ser de várias formas, podendo ocorrer inclusive nos centros obstétricos. A violência obstétrica é uma espécie de violência contra a mulher bem específica, vez que ocorre contra o momento reprodutivo da mulher e dentro das unidades de saúde, públicas ou privadas, tendo como principais causadores os profissionais da saúde, em especial, médicos e enfermeiros. Esse tipo de violência pode ocorrer em quatro momentos, quais sejam: durante a gestação; no parto; no pós-parto; e em casos de aborto.

Muitas mulheres são vítimas da violência obstétrica sem ao menos ter ciência da situação. Isto ocorre, pois o Brasil não possui uma legislação específica que trate sobre o tema, utilizando-se tão somente da legislação base a fim de punir os responsáveis, Constituição da República Federativa do Brasil, bem como analisando cada caso em concreto levado até o Poder Judiciário.

A pesquisa foi motivada no intuito de verificar como se dá a responsabilidade dos profissionais causadores pelo ato danoso a mulher, bem como do próprio hospital. Pretende-se com isto contribuir para uma discussão acadêmica e social acerca das questões que envolvem a violência obstétrica.

Desse modo, a pesquisa propôs os seguintes objetivos: tipificar a violência obstétrica e seus principais danos a saúde psicológica da mulher; analisar a reponsabilidade dos profissionais de saúde e as formas de prevenção. A pesquisa contará com o auxílio da Constituição Federal, utilizará de entendimentos doutrinários e de artigos relacionados à problemática, além do vasto entendimento jurisprudencial acerca do assunto.

Diante do exposto, e considerando a relevância do estudo, surgiu o interesse em investigar o tema objeto deste estudo, mais especificamente de que forma ocorre a violência obstétrica, como é caracterizada a partir do referencial teórico já existente na literatura cientifica. Portanto, entende-se que é preciso respeitar a autonomia, a individualidade e privacidade da mulher como condições imprescindiveis para que ocorra o parto humanizado e sem violência.

1. VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

1.1. Questões Relevantes da Violencia Obstetrica

No que tange a violência contra mulheres, esta pode ser definida de acordo com o Comitê Latino Americano e do Caribe para a Defesa dos Direitos da Mulher (1996, p. 6) como “qualquer ato ou conduta baseada no gênero, causando morte, dano ou sofrimento de ordem física, sexual ou psicológico à mulher, tanto na esfera pública como na esfera privada”.

Dos atos de violência praticado contra a mulher pode-se incluir a violência obstétrica, considerada como uma espécie de violência institucional, vez que ocorre dentro de hospitais públicos ou privados e durante a atenção obstétrica realizada pela equipe médica (KONDO, et. al., 2014, p. 11).

O primeiro país latino-americano a conceituar e a adotar o termo ‘violência obstétrica’ fora a Venezuela, em 2007 com o advento da Lei Orgânica sobre o Direito das Mulheres a uma Vida Livre de Violência após movimentos feministas exigirem do Estado uma posição face aos inúmeros problemas enfrentados pelas mulheres (SOUZA, 2013, apud GUEDES; BORGES, 2017, p. 65).

Artículo 15. Formas de violência. Se consideran formas de violencia de gênero em contra de lãs mujeres, lasseguientes: [...] Violencia obstétrica: Es La apropiación Del cuerpo y sexualidade reproductivos de lãs mujeres por personal de salud, que se expresa em um trato deshumanizador, em um abuso de medicalización y patologización de los processos naturales, trayendo consigo perdida de autonomia y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactanto negativamente em La calidad de vida de lasmujeres. (LeyOrgánica Sobre El Derecho de LasMujeres a Uma Vida Libre de Violencia).

Segundo Juarez et. al. (2012, p. 47), a violência obstétrica pode ser conceituada como “qualquer ato desumano ou abusivo praticado por profissionais da área da saúde, sejam eles médicos, enfermeiros, anestesistas, servidores públicos e até mesmo a equipe administrativa, contra o corpo e aos processos reprodutivos das mulheres”.

Em termos numéricos, de acordo com o estudo “Mulheres brasileiras e gênero nos espaços público e privado” realizado pela Fundação Perseu Abramo em parceria com o Serviço Social do Comércio (SESC), em 2010, restou-se comprovado que uma em cada quatro mulheres, isto é, cerca de 25% do sexo feminino já sofreu algum tipo de violência obstétrica.

No Brasil há apenas algumas normas regulamentadoras expedidas pelo Governo Federal em conjunto com o Ministério da Saúde com vistas a coibir a violência obstétrica no país, isto é, não há lei tratando especificamente sobre o tema, mas porquanto apenas projetos de lei.

A exemplo dos projetos de lei em trâmite pode-se citar o PL nº 7.633/14 de autoria do Deputado Jean Wyllys, apresentado em 29 de maio de 2014 a Câmara dos Deputados visando dispor sobre a “humanização da assistência à mulher e ao neonato durante o ciclo gravídico-puerperal” e outras providências visando o combate a violência obstétrica no país (BRASIL, 2014), o projeto de lei em questão se aprovado seria a primeira lei brasileira a dispor sobre a violência obstétrica.

Apesar da ausência de lei específica sobre o tema, a jurisprudência vem se baseando no direito à saúde e a assistência médica à mulher gestante, bem como no princípio da dignidade da pessoa humana.

1.2. Condutas no Brasil

A violência obstétrica constitui uma afronta aos direitos fundamentais e a dignidade da gestante, por ser um termo relativamente novo no meio social, muitas mulheres já passaram por situações semelhantes à violência obstétrica, mas não denunciam. Isto porque, ainda há pouca informação sobre o assunto e a falta de legislação federal regulamentando o tema contribui para que menos mulheres tenham ciência de sua existência.

Dentre estas práticas tem-se que a violência obstétrica pode se manifestar de forma física, psicológica, sexual e até mesmo institucional (GUEDES; BORGES, 2017, p. 66).

Por violência obstétrica física entende-se os atos praticados pelos profissionais da saúde que causem algum tipo de dano físico, dor a mulher gestante, sem que esta tenha um fundamento científico para ser sentida (GUEDES; BORGES, 2017, p. 66).

Um levantamento encomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e feito em 34 países identificou os sete tipos de violência obstétrica e maus-tratos que podem acontecer durante o parto, são eles:

Tabela 1: Tipos de violência obstétrica

Fonte: Portela e Silva (2010).

A tabela acima demonstra os tipos de violência obstétrica que são geralmente vivenciadas pela mulher na hora do parto.

Embora os maus tratos às mulheres durante o parto ocorram frequentemente no nível da interação entre mulheres e profissionais de saúde, falhas sistêmicas da unidade de saúde e do sistema de saúde também contribuem para sua ocorrência.

Quais procedimentos são violência obstétrica?

"O que define a violência obstétrica não são apenas os procedimentos, em si, mas a forma como eles são conduzidos", explica o obstetra Hemmerson Magioni.

• Episiotomia (ou "pique") de rotina

A episiotomia é o corte na região do períneo, entre a vagina e o ânus, feito com o intuito de ampliar o canal do parto para facilitar a passagem do bebê no parto. Ela é usada com o objetivo de evitar uma possível laceração (ou "rasgo") irregular.

No Brasil esse procedimento passou a ser utilizado de forma rotineira, sem uma avaliação da sua real necessidade. Era uma prática aprendida nas escolas e nos livros de medicina", explica o obstetra Hemmerson.

No entanto, os estudos científicos mostram que ela é necessária para apenas uma minoria dos partos. Segundo o obstetra Alberto Guimarães, é o caso de quando o anel vulvar está endurecido ou vascularizado, o que só pode ser notado no momento em que o bebê já está saindo.

Portanto, quando a episiotomia é feita como rotina, ou seja, sem a reflexão sobre a real necessidade, pode ser considerada uma má prática médica. Se for sem o consentimento, ainda pode ser classificada como violência obstétrica.

• Uso da ocitocina sintética sem necessidade

A ocitocina sintética é usada quando não há evolução da dilatação após muito tempo de contrações. No entanto, hoje em dia já se entende que não há uma velocidade "ideal" de progressão das dilatações. Mesmo assim, há médicos que optam por aplicá-la ao menor sinal de "demora" do trabalho de parto, intensificando as dores da gestante. Por isso, se for aplicada sem necessidade, esta ferramenta pode ser considerado violenta.

• Ponto "do marido"

Após a episiotomia ou a laceração da vulva, há relatos de médicos que fazem a sutura do corte maior do que necessária, para deixar a entrada da vagina mais estreita. Esse procedimento já chegou a ser chamado de ?ponto do marido?, pois é feito com o intuito de supostamente aumentar o prazer do homem nas relações sexuais pós-parto. Isso pode causar dor e desconforto à mulher e, por isso, configura uma prática violenta.

• Manobra de Kristeller

Este procedimento consiste em pressionar a parte superior do útero para acelerar a saída do bebê. Ele pode levar a traumas tanto no bebê quanto na mãe.

• Lavagem intestinal

A lavagem intestinal pode ser feita para diminuir os riscos de escape de fezes durante o trabalho de parto. No entanto, ela não é recomendada antes do parto pela OMS. Fazer esse procedimento sem o consentimento da gestante pode ser considerado violência obstétrica.

• Restrição de alimentação e bebida

É comum que a mulher seja mantida em jejum durante o trabalho de parto normal. Isso era praticado para evitar o risco da Síndrome de Mendelson caso ela tivesse uma cesárea, que consiste em uma pneumonia química, resultante de aspiração de alimentos durante uma anestesia.

"Não há mais mais respaldo científico para manter as mulheres em jejum absoluto, caso o trabalho de parto esteja fluindo de forma salvável. Dessa forma, a orientação mais moderna é que a mulher tenha liberdade de ingerir líquidos claros (água, gelatina, sucos sem resíduos, etc) e não manter jejum absoluto durante o trabalho de parto", explica Hemmerson.

• Impedir que a mulher grite ou se expresse

As contrações do trabalho de parto doem. Quando as gestantes as sentem, é comum a vontade de se expressar e gritar. Muitas vezes por falta de cuidado, isso pode ser repreendido pela equipe médica.

"A orientação era para que a mulher enchesse o pulmão de ar, fechasse o nariz e a boca e fizesse força. Estudos mais recentes comprovam que a potência das contrações podem ser aumentadas pela a mulher com a 'glote' aberta, emitindo sons, gemidos e até gritos", explica Hemmerson Magioni.

• Impedir livre posição e movimentação durante o trabalho de parto

Em um trabalho de parto normal, é benéfico que a mulher consiga se movimentar e ficar em várias posições. No entanto, muitas vezes a equipe impede isso, e a faz ficar deitada na cama.

"Existem algumas situações específicas nas quais a mulher pode ser orientada a ficar na cama durante o trabalho de parto, limitando seus movimentos", explica Hemmerson.

No entanto, no momento do parto, as posições verticais são mais adequadas, além de, no geral, ser a preferência da mulher. Segundo o médico, a posição em que são feitos exames ginecológicos pode ser necessária, mas apenas em para partos difíceis que demandam intervenções, como no uso do fórceps, vácuo extrator ou episiotomia.

• Não oferecer métodos de alívio da dor

As contrações do trabalho de parto doem. O ideal é que durante o pré-natal a mulher esteja preparada para vivenciar essa dor de forma mais consciente. No entanto, toda gestante deve ter direito a métodos de aliviar essa dor.

No que tange a violência obstétrica psicológica, esta se dá quando os profissionais da saúde tecem comentários desnecessários e inadequados para a situação, tal como criticar a quantidade de filhos que a parturiente já possui, xingar, ameaçar, ofender, torturar, ou seja, atos ou ações verbais que gerem medo e instabilidade emocional para a mulher.

2. QUANTO A DIGNIDADE PSICOLÓGICA DA MULHER

2.1 PAPEL DO ESTADO NA VIOLÊNCIA OBSTETRICA

Tal tema encontra respaldo no § 6º do art. 37 da Constituição Federal de 1988, bem como no art. 43 do Código Civil, que atribuem que:

Art. 37. [...]

§ 6º - As pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa.

Art. 43. As pessoas jurídicas de direito público interno são civilmente responsáveis por atos dos seus agentes que nessa qualidade causem danos a terceiros, ressalvado direito regressivo contra os causadores do dano, se houver, por parte destes, culpa ou dolo.

No que se refere à responsabilidade civil do Estado, tem-se que este responde de maneira objetiva, ou seja, não é necessária a demonstração de culpa, mas tão somente a existência do fato do serviço, ou seja, a conduta do agente público – sem precisar demonstrar a culpa ou dolo por parte deste –, o dano sofrido pela vítima, e, por fim, o nexo de causalidade entre a conduta do agente e o dano causado.

De qualquer forma, quando se tratar de violência obstétrica ocorrida dentro do âmbito do sistema público de saúde, a vítima deverá se voltar contra o Estado, e não diretamente contra o médico. Isto porque, o ordenamento jurídico pátrio aplica a chamada ‘teoria da dupla garantia’, no qual a vítima só pode responsabilizar o Estado, e somente este último pode regredir contra o agente, tendo em vista que quando este atua sua atividade está revestida, em tese, de atos estatais, sendo assim, não poderia a vítima responsabilizar desde logo o profissional de saúde que a prejudicou. Além disso, entende-se que o Estado é solvente, ou seja, possui condições e recursos de indenizar a vítima, ao contrário do servidor, que poderá enfrentar dificuldades financeiras para saldá-lo.

Assim, como vez comprovada à culpa do servidor público causador do dano, o Estado, condenado a indenizar a vítima, a priori, poderá se voltar contra este agente em ação de regresso.

Por todo o exposto, há de se concluir que a responsabilidade civil por parte do Estado será sempre objetiva, isto é, sem a necessidade de se comprovar dolo ou culpa, uma vez que este deve responder pelos atos praticados por seus agentes públicos.

2.2 DEVER DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Os atos violentos são praticados por profissionais da saúde, em sua maioria médicos, pautados pelo seu saber técnico e científico, por relações hierárquicas e desiguais de poder e autoridade, em um modelo biomédico hegemônico e patriarcal que segrega e não reconhece o poder feminino sobre seu corpo, tornando-o passivo e disciplinado.

Os atos violentos na assistência obstétrica firma-se no desconhecimento da mulher em relação aos seus direitos sexuais e reprodutivos. Na realidade, as mulheres não conseguem distinguir se sofreram ou não atos violentos porque confiam nos profissionais que conduzem a assistência e, também, pela própria condição de fragilidade física e emocional que os processos obstétricos acarretam. Assim, acabam aceitando procedimentos sem nenhum questionamento, não expressam seus desejos, suas dúvidas e, em silêncio, sofrem sem ao menos terem ciência de que foram violentadas. Essa passividade permite a imposição autoritária de normas e valores morais depreciativos por profissionais de saúde que, mais uma vez, julgam saber o que é melhor para as pacientes colocando-as em uma situação de impotência.

Os primeiros indícios de aplicabilidade do instituto da responsabilidade civil aos profissionais da área médica deram-se no Código Civil Brasileiro de 1916, precisamente no art. 1.545 que previa:

Art. 1.545. Os médicos, cirurgiões, farmacêuticos, parteiras e dentistas são obrigados a satisfazer o dano, sempre que da imprudência, negligência, ou imperícia, em atos profissionais, resultar morte, inabilitação de servir, ou ferimento. (BRASIL. Código Civil de 1916).

Desde logo se vislumbra que, já a época do Código Civil de 1916, os profissionais da área da saúde respondiam de maneira subjetiva ao ato danoso praticado por imprudência, negligência ou imperícia, ou seja, era necessário a comprovação do elemento culpa para que recaísse sobre estes a função reparatória do dano causado à vítima.

Com o passar do tempo, a doutrina e a jurisprudência muito discutiram sobre a relação existente entre o paciente e o profissional médico, fator este determinante para verificar a que tipo de responsabilidade civil o profissional se sujeitava – objetiva ou subjetiva.

Atualmente, os juristas são uníssonos em afirmar que a relação existente entre médico e paciente possui natureza contratual, entretanto, tal entendimento não é passível de presumir a culpa do profissional, tendo em vista que a obrigação contratual assumida pelo médico é de meio, e não de resultado, ou seja, o profissional deve se comprometer a utilizar todos os meios adequados e cabíveis para determinada situação, sem, contudo, poder garantir o resultado final. No entanto, restando comprovado que o mesmo agiu com culpa, ou seja, imprudência, negligência ou imperícia, o mesmo deverá restituir o paciente (GONÇALVES, 2012, p. 239).

A jurisprudência quando a obrigação de meio do médico no âmbito da obstetrícia menciona que:

[...] A obrigação assumida pelo médico é de meio e não de resultado, em especial no caso dos autos que se tratava de procedimento relativo a parto normal com Episiotomia devido a estado de pré-eclampsia. O objeto da obrigação em tela não é a cura do paciente, e sim o emprego do tratamento adequado de acordo com o estágio atual da ciência, de forma cuidadosa e consciente. (JUSBRASIL. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul. AC. 70060752532 RS. Relator: JORGE LUIZ LOPES DO CANTO. Quinta Câmara Cível. Data de julgamento: 10/12/2014).

Neste contexto, aplica-se ao profissional da área médica a responsabilidade civil subjetiva assim disposta nos art. 927, caput e art. 951 do atual Código Civil de 2002, conforme in verbis:

Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

[...]

Art. 951. O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que, no exercício de atividade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe lesão, ou inabilitá-lo para o trabalho. (BRASIL. Código Civil de 2002).

Segundo Sérgio Cavalieri Filho (2010, p. 384-385 apudARSIE, 2015, p. 77), a responsabilidade civil médica deve ser visualizada sobre dois vieses, quais sejam, a responsabilidade do profissional liberal, e a responsabilidade do médico atrelada à instituição hospitalar, seja ele público ou privado, assim como dos planos de saúde, e etc.

No que se refere à responsabilidade do profissional liberal, aplica-se o § 4º do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor que preconiza que “a responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa”, seguindo, portanto, o entendimento de que a responsabilidade civil do médico é subjetiva.

Por outrora, no que se refere à responsabilidade do médico atrelado à instituição hospitalar ou aos planos de saúde – pertencentes ao âmbito privado –, a doutrina entende que tais estabelecimentos respondem de maneira objetiva pelos danos causados pela má prestação dos serviços, isto é, não precisa da demonstração de culpa por parte dos mesmos, como assim se faz previsto no art. 14, caput do Código de Defesa do Consumidor:

Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. (BRASIL. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990).

Neste sentido, a jurisprudência aduz:

[...] 1. A responsabilização do profissional liberal por defeito na prestação do serviço implica comprovação de culpa. Art. 14, § 4º, do CDC. São pressupostos da responsabilidade subjetiva a comprovação da ocorrência do dano, a culpa ou dolo do agente e o nexo de causalidade entre o agir do réu e o prejuízo. 2. Hospitais e clínicas de saúde respondem de forma objetiva quanto à falha no atendimento. Culpabilidade objetiva que si vai afastada se provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou ocorrência de culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. Inteligência do § 3º do art. 14 do CDC. RECURSO PROVIDO EM PARTE. DECISÃO MONOCRÁTICA. (JUSBRASIL. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul. AI: 700328555980 RS. Relator: JORGE ALBERTO SCHREINER PESTANA. Décima Câmara Cível. Data de julgamento: 22/10/2009).

Há que se mencionar que, não restará configurada a responsabilidade civil por parte do hospital se ficar comprovado que não ocorreu defeito no serviço ou o erro se deu por culpa exclusiva do paciente ou por parte de terceiro.

Entretanto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem consagrando que o hospital poderá vir a ser responsabilizado de maneira solidária por ato de terceiro, ou seja, por ato causado por seus empregados, conforme preconiza o art. 932, III do Código Civil, quando comprovado a culpa por parte destes últimos.

Neste caso, o hospital faz jus ao direito de regresso em face daquele profissional causador do evento dano, conforme entendimento abaixo:

Recurso especial. ação de indenização por danos morais e materiais. erro médico. parto. uso de fórceps. cesariana. indicação. não observância. lesão no membro superior esquerdo. médico contratado. culpa configurada. hospital. responsabilidade subjetiva. ação de regresso. procedência. danos morais. valor. razoabilidade.1. a jurisprudência desta corte encontra-se consolidada no sentido de que a responsabilidade dos hospitais, no que tange à atuação dos médicos contratados que neles trabalham, é subjetiva, dependendo da demonstração da culpa do preposto.2. a responsabilidade objetiva para o prestador do serviço prevista no artigo 14 do código de defesa do consumidor, no caso o hospital, limita-se aos serviços relacionados ao estabelecimento empresarial, tais como a estadia do paciente (internação e alimentação), as instalações, os equipamentos e os serviços auxiliares (enfermagem, exames, radiologia). precedentes.3. no caso em apreço, ambas as instâncias de cognição plena, com base na prova dos autos, concluíram que houve falha médica seja porque o peso do feto (4.100 gramas) indicava a necessidade de realização de parto por cesariana, seja porque a utilização da técnica de fórceps não se encontra justificada em prontuário médico.4. a comprovação da culpa do médico atrai a responsabilidade do hospital embasada no artigo 932, inciso iii, do código civil (“iii - o empregador ou comitente, por seus empregados, serviçais e prepostos, no exercício do trabalho que lhes competir, ou em razão dele;"), mas permite ação de regresso contra o causador do dano[...]. (JUSBRASIL. Superior Tribunal de Justiça. REsp 1526467/RJ. Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA. Terceira Turma. Data de julgamento: 13/10/2015).

Quanto à aplicabilidade da responsabilidade civil nos casos de violência obstétrica, a jurisprudência atual vem responsabilizando tanto o médico responsável pelos procedimentos na parturiente, quanto o hospital, incidindo, respectivamente, a responsabilidade subjetiva e objetiva.

A exemplo disto tem-se o Processo nº 0001314-07-2015-8.26.0082, julgado em outubro de 2017 pelo Tribunal de Justiça de São Paulo que discutia a responsabilização da médica e do hospital em que esta trabalhava.

De acordo com o julgado, a parturiente sem condições de ter um parto normal, ficou cerca de 12 (doze) horas aguardando para ser encaminhada para o procedimento de cesárea. Além disso, o hospital negou o direito da mesma de ser acompanhada pelo seu cônjuge durante o procedimento, bem como impossibilitou que esta tivesse contato com o recém-nascido no mesmo dia, impedindo assim o contato de mãe e filho.

Como se não bastasse às violações claras a saúde da mulher gestante, a parturiente sofreu ainda ofensas verbais por parte da equipe médica, o que acarretou prejuízos emocionais, desânimo e tristeza, conforme relato pessoal da parturiente em juízo:

[...] “A médica lhe dizia que fazia força “errado” e que não estava colaborando. Queria colaborar e fazia a força que conseguia, mas estava muito difícil. Não teve acompanhante, pois lhe disseram que não tinha direito. O marido veio vê-la, sua cunhada também, mas não puderam ficar. O deboche das enfermeiras consistia nas outras mulheres que chegavam e tinham rapidamente seus filhos”. E que “até que o anestesista retornasse foi levada novamente na sala de pré-parto para tentativa de parto normal. A médica chegou a gritar com a depoente e pegar sua mão, colocando-a na vagina para a depoente sentisse a cabeça do filho. A médica chegou a colocá-la em posição ginecológica e disse que subiria em sua barriga para expulsar o feto” (...) “foi encaminhada ao centro cirúrgico e seu marido não pode entrar, pois sangrava muito e o anestesista não permitiu. (...) Também disse à médica que na hora de fazer força não queria ver o filho e no momento que nasceu, queria vê-lo. (...) Não conseguiu visitar seu filho na UTI no mesmo dia, pois não conseguia se mover por conta da cirurgia e lhe foi negada uma cadeira de rodas. (...) Não pretende ter outros filhos, pois ficou traumatizada”. (JUSBRASIL. Tribunal de Justiça de São Paulo. 0001314-07.2015.8.26.0082. Relator: FÁBIO PODESTÁ. 5ª Câmara de Direito Privado. Data de julgamento: 11/10/2017).

Deve-se garantir os direitos fundamentais na assistência obstétrica que se sustentem na desmedicalização do nascimento e na prática baseada em evidências, atendendo a questões como a presença do acompanhante, a possibilidade do parto em posição vertical, o cumprimento do plano de parto construído pela mulher, o consentimento livre e esclarecido antes da realização de procedimentos médicos (como episiotomia, a cesariana), o uso comedido e apropriado de tecnologias.

3. AÇÕES PREVENTIVAS A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

A problemática da violência obstétrica é um fenômeno multifacetado. Como já foi apresentado até aqui, questões como gênero, direito da mulher, cultura, papéis sociais, conceito ampliado de violências são todos pensados quando se discute essa temática. O parto de maneira geral, representa na vida das mulheres brasileiras um marco que repercute nos planos sociais, pessoais e físicos. É uma problemática que está entrando na discussão acadêmica recentemente, sobretudo no âmbito da Psicologia Brasileira, onde a bibliografia é ainda escassa, pelo menos foi o que foi constatado em nossas pesquisas.  A psicologia que hoje se constitui como uma ciência que estuda a subjetividade humana, os modos de subjetivação, pode contribuir na desconstrução de um suposto imaginário sobre o corpo e sobre a categorização do que é ser mulher na contemporaneidade, tendo em vista aspectos de classe, raça, regionalidade, escolaridade, e muitas outras determinantes concretas. De acordo com Santos (2002), Marx, ao fundar o sujeito na relação objetividade/subjetividade, revela que a objetividade produz a subjetividade e indica também, no pólo subjetividade, movimentos de transformação na objetividade. É nesse diálogo que o sujeito se constitui diferentemente da natureza, capaz de produzir sua vida, seu modo de ser-no-mundo.  O parto de maneira geral, representa na vida das mulheres brasileiras um marco que repercute nos planos sociais, pessoais e físicos.  Segundo Kitzinger (1987) O parto é uma experiência demasiadamente importante na vida, na subjetividade e singularidade de uma mulher, uma experiência que ficará marcada na lembrança da mulher por muitos anos, revivendo as sensações e emoções daquele momento do parto e da gestação em geral. Levando em consideração a compreensão marxista da compreensão da humanidade, que é a mesma da Psicologia Sóciohistórica, cabe lembrar que essas alterações subjetivas não são descoladas de ações objetivas e concretas, que farão que esses momentos do pré-parto, parto e pós-parto possam ser subjetivados das mais diversas maneiras, falando da violência obstétrica, essa subjetivação é repleta de representações imagéticas negativas e feridas no corpo da mulher que podem ser sentidas ou não conscientemente, tendo em vista a cultura e o empoderamento da mulher. Segue as palavras da psicóloga Karla Rapport (2012):

A violência sofrida pode contribuir para que ela se sinta angustiada e triste. Além disso, pode surgir aversão a médicos, hospitais ou mesmo ao ato sexual, já que partes íntimas da mulher são manipuladas durante o parto com relativa frequência.

Essas condições objetivas, refletem diretamente no psiquismo da mulher. A Psicologia com ciência e profissão, deve legitimar esse tipo de sofrimento, dar visibilidade e construir análises que desconstruam esse discurso tanto no ambiente hospitalar como no ambiente médico, usando como método de análise uma perspectiva interdisciplinar e transdisciplinar. E a atuação do profissional psicólogo nas áreas de atenção básica, hospitalar, comunitária, educacional e jurídica são portas de entrada para desconstrução desse discurso de violência por um discurso de respeito e aceitação do desejo da mulher.

3.1. danos a dignidade psicológica da mulher diante da violência obstétrica

De acordo com Silva et. al. (2015)  o parto desumanizado é humilhante às gestantes no processo de parto, elas passam por uma experiência traumática e negativa. A autonomia não é respeitada, se perde a identidade, a vergonha,  visto que suas decisões e desejos, na maioria dos casos são deixados de lado por meio de práticas que não maximizam os benefícios.

Para o autor referenciado o descaso e a impaciência fazem com que o profissional não respeite o pudor, nem mesmo a individualidade de cada paciente, não entendendo suas dificuldades e limitações, e a falta de experiência no caso de primeiro parto por exemplo. Esse comportamento por parte da equipe de saúde no momento do parto, pode trazer traumas a gestante, deixando-a com a sensação de impotência para dar a luz a seu filho e muitas vezes tendo aversão a ter outra gravidez por lembrar dos traumas sofridos na experiência anterior de sua gestação.

Pode-se perceber que a violência obstétrica não é algo novo, desde quando as mulheres deixaram de ter seus filhos em casa com o auxílio de parteiras e passaram a ser assistidas nas instituições médicas. Atualmente as mídias sociais testemunham cada vez mais várias histórias relatadas pelas próprias mulheres e mães, que descrevem ter sofrido algum tipo de violência obstétrica (TESSER et al., 2015, p. 4).

Dessa forma, conforme pondera Diniz et. al. (2015), no Brasil o tema já é abordado em trabalhos feministas, na academia e fora dela. Não é apenas na relação sexual que a violência aparece marcando a trajetória existencial da mulher, acontece também na relação médico-paciente, uma vez que o desconhecimento de sua filosofia é acionado para explicar os sentimentos de desamparo e desalento com que a mulher assiste seu corpo ser manipulado quando recorre a medicina nos momentos mais importantes de sua vida, o da contracepção,  do parto ou do aborto.

Neste sentido, os danos causados  a dignidade psicológica da mulher diante da violência obstétrica, seja de forma objetiva ou subjetiva, já é uma realidade latente no cenário obstétrico brasileiro.

Nessa premissa, compreende-se a violência obstétrica psicológica como todo ato ou comportamento que gerem sensações e sentimentos de vulnerabilidade, insegurança, abandono, desprezo e humilhação dentre outros a parturiente.

CONCLUSÃO

Parir respeitosamente no Brasil hoje é um ato de resistência, a falta de acesso à informação é uma dos agravantes que possibilitam que mulheres grávidas, parturientes e gestantes passem pelo processo de violência obstétrica muitas vezes sem se darem conta, e com isso carregarem marcas físicas e psicológicas consigo pelo resto de suas vidas.  O que se vê é que neste país o processo de nascimento ainda é centralizado na figura do médico e não da mulher que dá à luz.

De modo que, enquanto perdurar essa cultura medicalizada do parto e, por outro lado, nada for feito para eliminar o estigma da parturição como evento exclusivamente feminino, sob o aprisionamento da ideia de que o homem, historicamente, sempre foi visto apenas como provedor e procriador, essa relação de poder persistirá impondo as crenças e preconceitos dos profissionais de saúde no trato das questões ligadas ao partejamento da mulher. 

Esta revisão buscou compreender o cenário de assistência ao parto e contribuir para o fortalecimento das mulheres e trabalhadores/as da saúde para superar essas relações desiguais e violentas, promovendo, dessa forma, a saúde mental das mulheres e sua autonomia. Uma vez que acreditamos que resgatar a humanidade do atendimento, numa primeira aproximação, é ir contra a violência, já que esta representa a antítese do diálogo, a negação do outro em sua humanidade.

Pode-se inferir que o termo violência obstétrica, de acordo com a literatura revisada, não tem um conceito único, nem é definido em termos legais devido a falta de instâncias específicas que penalizem os danos subjetivos e desnecessários aos quais a maioria das mulheres brasileiras são submetidas.

Assim, os resultados encontrados nesta revisão expressam a necessidade de promover um entorno de saúde mais adequado tanto para as usuárias do sistema, como para os profissionais de saúde, a fim de propiciarem um ambiente mais seguros aos direitos da pessoa humana.

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