ME. IGOR DE ANDRADE BARBOSA[1]

(orientador)

Resumo: O Estado é responsável por garantir o direito ao acesso á saúde, com segurança e dignidade, proporcionando uma assistência humanizada e de qualidade, resguardando a integridade física, moral, psicológica e emocional dos usuários do sistema público de saúde. O desenvolvimento do conteúdo ocorrerá por meio da construção lógica pautada em três elementos constituintes, quais sejam, embasamento técnico-científico sobre o tema violências obstétrica, o dever do Estado em prover a saúde de maneira integral, igualitária e gratuita aos usuários englobando a judicialização como mandado para assegurar o direito social e a responsabilidade Estatal. Este trabalho apontará os atos caracterizados como violência obstétrica, às consequências da violação das garantias constitucionais no âmbito hospilar e responsabilidade do Estado do Tocantins em decorrência da violência obstétrica praticada por profissionais de saúde em unidades de atendimento da rede hospitalar pública estadual.  

Palavra-Chave: Acesso á saúde. Violência obstétrica. Responsabilidade. Reparação. Estado do Tocantins.

Abstract: The State is responsible for ensuring the right to access to health, with safety and dignity, providing humanized and quality care, physical, moral, psychological and emotional integrity of users of the public health system. The development of the content will take place through of the logical construction based on three constituent elements, namely, technical-scientific basis on the theme obstetric violence, the duty of the state to provide health in an integral, egalitarian and free manner to users encompassing judicialization as a mandate to ensure social right and State responsibility. This paper will point out the acts characterized as obstetric violence, to the consequences of the violation of constitutional guarantees in the hospital and responsibility of the State of Tocantins due to obstetric violence practiced by health professionals in state public hospital network.

Keywords: Access to health care. Obstetric violence. Responsibility. Repair. State of Tocantins.

SUMÁRIO

1.        Introdução. 2 Fundamentação Teórica. 2.1 Violência Obstétrica. 2.2 Contexto Histórico. 2.3 Atos Caracterizados como Violência Obstétrica. 2.4 Consequências em Decorrência da Violência Obstétrica. 3 Direito ao acesso á saúde. 3.1 Direito á saúde da mulher – Gestação, Pré-parto e Parto. 3.2 Judicialização da Saúde. 3.3 Judicialização da Saúde no Estado do Tocantins. 4 Responsabilidade do Poder Público. 4.1 Reparação dos danos causados a mulher, vítima de violência obstétrica. 4.2 Responsabilidade do Estado do Tocantins por ato cometido por Agente Estatal no âmbito da saúde pública. 5 Considerações Finais. 6 Referências.  

1 Introdução

O Artigo tem como principal objetivo demonstrar a responsabilidade do Estado do Tocantins na reparação dos danos causados a mulher, vítima de violência obstétrica praticada por profissionais de saúde no âmbito da saúde pública.  O enfoque principal da temática a ser abordada é a demonstração da real existência da violência obstétrica e a necessidade da responsabilização jurídica dos agentes praticantes desse tipo de agressão, visto que, na maioria dos casos, as vítimas são silenciadas ou desconhecem os limites das intervenções médicas necessárias ao desenvolvimento de forma saudável e segura do pré-natal, parto e pós-parto.

A violência obstétrica decorre de tratamentos agressivos e vexatórios, recusa no atendimento, intervenções e procedimentos médicos não necessários, omissão e descaso por parte dos profissionais de saúde envolvidos no atendimento à parturiente. A realidade social mostra que casos dessa natureza normalmente são tratados com naturalidade nos centros obstétricos, já que boa parte das mulheres desconhecem seus direitos relativos ao tratamento humanizado e a reparação dos danos físicos, morais e psicológicos decorrentes de tal prática agressiva.

 No ano de 2010 foi realzada pela Fundação Perseu Abramo em parceria com o Serviço Social do Comércio (SESC), o estudo Mulheres Brasileiras e Gênero nos Espaços Públicos e Privados, que apontou que 1 (uma) em cada 4 (quatro) mulheres (25% das pesquisadas) sofreram algum tipo de violência obstétrica, que envolve agressão de natureza física, verbal, psicológica e até sexual.

No Brasil, não existe Lei Federal dispondo diretamente sobre Violência obstétrica e condutas típicas, apenas leis e portarias que definem alguns atos contra indicados durante o parto, ficando a cargo dos Estados a regulamentação sobre o tema. No âmbito Nacional, tramita o Projeto de Lei 7.633/2014, que dispõe sobre a humanização da assistência à mulher e ao neonato durante o ciclo gravídico- puerperal e dá outras providências, porém não tem data prevista para ser colocado em pauta para votação.

Frente à realidade, o contexto legislativo do Estado do Tocantins é diverso, visto possuir leis específicas sobre o assunto, sendo estas, a Lei nº 3.113 de 02 de junho de 2016, que instituiu o parto humanizado nas unidades de saúde do estado, e a Lei n° 3.385 de 27 de julho de 2018, que dispõe de forma direta da ocorrência de violência obstétrica no atendimento no âmbito das unidades de saúde do estado do Tocantins.

Neste ponto, destaca-se a recente alteração da Lei nº 3.385/2018 por meio da Lei nº 3.674/2020, na qual, introduzem ao texto legislativo algumas condutas que são consideradas ofensas físicas ou verbais, quais sejam, privar a liberdade de comunicação da parturiente, realização de procedimentos que intensifiquem a dor ou causem dano por mera conveniência, recusa no atendimento a gestante em trabalho de parto e outras medidas. Ressalta-se ainda, a obrigatoriedade da disponibilização do exemplar da lei em todas as unidades de saúde do Estado.

Entretanto, apesar da proteção legislativa direcionada às gestantes e mulheres em situação de puerpério, os resultados numéricos e efetivos da real situação da violência no Estado, segundo o projeto científico Violência obstétrica em maternidades públicas do estado do Tocantins, são exorbitantes. Segundo a pesquisa realizada com 56 mulheres em 14 maternidades públicas, 49 destas relatam que sofreram variadas formas de violência. “Dentre as 56 entrevistadas, 43 sofreram violência e identificaram o que era violência; seis sofreram violência, mas não a identificaram, e sete afirmaram não ter sofrido violência por parte dos profissionais nas maternidades”[2], totalizando 88% das entrevistadas.

O desenvolvimento do trabalho ocorrerá por meio de uma construção lógica fundamentada no direito ao acesso a sáude de maneira digna e cidadã e a violação dos direitos constitucionais relativos à mulher no âmbito hospitalar caracterizados como violência obstétrica. O conteúdo é direcionado à saúde pública do Estado do Tocantins, a fim de apontar a responsabilidade em decorrência da violação e o direito de reparação dos danos, visto que mulheres são submetidas a tratamentos negligentes, sofrimento induzido e situações vexatórias, não obtém suporte ou auxilio, desconhecendo seus direitos fundamentais de atendimento adequado, humanizado, “privacidade respeitada e tratamento digno”, conforme preconiza o parágrafo 2°, inciso I da Lei Estadual nº 3.113/2016.[3]

2 Fundamentação Teórica

2.1 Violência Obstétrica

A palavra Violência deriva do Latim violentia, termo designado para definir ações e comportamentos de caráter agressivo empregado a outrem na intenção de ameaçar, constranger, oprimir, violar a liberdade e direitos de terceiros por meio do uso da força e intencional. Existe uma multiplicidade de formas de manifestação, comumente conhecidas e definidas como a violação física, verbal, moral e psicologia, ocorrendo normalmente de forma conjunta e graus de intensidade que tendem a elevar.

Segundo definição e entendimento consolidado da Organização Mundial da Saúde (OMS), o ato de violência pode ser definido como:

Uso intencional de força física ou poder, em ameaça ou na prática, contra si próprio, outra pessoa ou contra um grupo ou comunidade que resulte ou possa resultar em sofrimento, morte, dano psicológico, desenvolvimento prejudicado ou privação[4].

Violência obstétrica, violência institucional, violência no nascimento são alguns dos termos designados para definir ações desrespeitosas direcionadas a mulher durante a gestação ou período que compreende o assistencialismo no pré-parto, parto e pós-parto.  Segundo Lansky et al;

Essa terminologia foi proposta para a identificação de qualquer ato de violência dirigido à gestante, parturiente ou puerperal ou seu bebê, praticado durante a assistência profissional que significa desrespeito a autonomia, integridade física e mental que podem afetar severamente seus sentimentos, opções e preferências[5].

Ao introduzir este cenário de crueldade e violação dos direitos humanos ao momento do parto, pós-parto e puerpério caracteriza-se a violência obstétrica, forma complexa de agressão, realidade dolorosa e que pode ocasionar graves consequências para a mulher, entretanto pouco conhecida, discutida, silenciada e quase nunca denunciada pelas vítimas.

O Ministério da Saúde, na data de 03 de maio de 2019 publicou despacho referente ao posicionamento oficial quanto o uso do termo, segundo o entendimento “violência obstétrica tem conotação inadequada, não agrega valor e prejudica a busca do cuidado humanizado no continuum gestação-parto-puerpério”[6].

Fazendo referência ao termo como impróprio e ilegítimo, pois direciona ao uso intencional da força, portanto, não seria adequada a utilização, visto não se aplicar a todas as situações de incidentes ocorridos durante o parto, pós-parto e puerpério, tampouco, que os profissionais não tinham a intencionalidade de causar danos.

Após a repercussão negativa do documento oficial em que visava à abolição do termo em documentos de políticas públicas e a recomendação do Ministério Público Federal, o Ministério da Saúde reconheceu por meio de ofício o direito legítimo de utilizar a nomeclatura que melhor represente as violações sofridas pela mulher no momento do parto.

2.2 Contexto Histórico 

Atualmente considerada violência de gênero, a violação dos direitos relativos à gestante e parturiente é uma realidade praticada há muito tempo na rede pública e privada de saúde, tornou-se um fato de relevância social e jurídica em decorrência da não observância do emprego do parto humanizado, procedimentos desespeitosos e excessivos que interferem na autonomia de decisão e reprodutiva.    

O reconhecimento da violência obstétrica como problema de saúde pública teve algumas de suas primeiras conquistas durante os anos 1980, quando tiveram início várias convenções internacionais sobre saúde e direitos sexuais e reprodutivos, bem como novas recomendações da Organização Mundial de Saúde sobre tecnologia apropriada para o nascimento.

O fato de que Venezuela, Argentina e México incluem formas de violência obstétrica como ofensas legalmente puníveis revela que algumas práticas de parto ainda estão gerando tensões importantes dentro de diferentes países da América Latina.

Zanargo, et al; discorre que

Um dos países mais envolvidos com essa temática na América Latina é a Venezuela, onde foi promulgada a lei intitulada “Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia” (Venezuela, 2007), que defende os direitos das mulheres e estabelece 19 formas de violência dentro das quais se encontra a violência obstétrica.[7]  

Quando se trata da prática da violência obstétrica no Brasil a principal tarefa da comunidade acadêmica e profissional é mostrar o grau de relevância do debate sobre essas questões, que se estendem além dos efeitos físicos das vítimas que sofrem esse tipo de violência. No Brasil, todos os dias, mulheres relatam experiências negativas com a assistência ao parto e que são classificadas como casos de violação ao parto.

No Brasil, não existe legislação em caráter protetivo ou punitivo específico dispondo sobre o tema em âmbito nacional, apenas diretrizes do parto humanizado, a respeito das normativas de enfrentamento à violência obstétrica, Macedo (2019) fortalece que “A força da legislação ainda é necessária para uma regulamentação formal e jurídica do que pode ou não ser feito a uma mulher neste momento tão especial quanto delicado. Se não para punir, para educar”[8].

Nos últimos anos, defensores do parto humanizado e direito a autonomia do corpo feminino em diferentes partes do mundo começaram a usar o conceito 'violência obstétrica' para enfatizar a violência implícita praticada durante a gestação e fases subsequentes. Neste sentido “é perceptível a luta das mulheres para ter os seus direitos garantidos em todos os aspectos, com isso o movimento contra a violência obstétrica tem se estendido tanto no meio social como no meio acadêmico”.[9]

2.3 Atos Caracterizados como Violência Obstétrica 

A violência obstétrica é um tipo de violência de gênero que engloba diversas condutas desrespeitosas e desumanas. Se manisfesta no sentido de retirar a autonomia feminina para decider os procedimentos e intervenções, as medicações, a forma de denvolvimento do parto no período que corresponde a gestanção, parto e pós-parto, interferindo no processo reprodutivo, sexual e fisiológico. 

Inclui uma multipliciddae de práticas violentas às quais as mulheres são submetidas quando dão à luz em ambientes hospitalares. Segundo descrevem Zanardo; et al (2017) a violência obstétrica “[...] exercida pelos serviços de saúde, e se caracteriza por negligência e maus-tratos dos profissionais com os usuários[...]”[10]. Algumas das condutas incluem abusos verbais, condutas físicas, psicologicas e procedimentos médicos na tentitva de acelerar o parto ocasionando intensa dor e sofrimento a parturiente. 

Violência obstetrica verbal: está direcionado a todo e qualquer comentário capaz de constranger, humilhar e ofender. Frases do tipo “Cala a boca! E faz força!”, “Na hora de fazer gostou, né”, “Não dói tanto assim! Você é fraca! Isso é só frescura”, proferidas pelo corpo de atendimento médico, institucionalizadas no ambiente hospitalar e direcionadas a parturientes são caracterizadas como VO.

Violência obstétrica psicologica: A violência psicologica e a verbal estão intimamente relacionadas, pois decorrem das palavras proferidas pelos envolvidos no atendimento. Entretanto, diferem no resultado produzido. Estas deixam marcas na personalidade e psique da pessoa, causando sentimentos de instabilidade emocional, medo e insegurança. 

Violência obstetrica física: uma série de práticas, condutas e intervenções realizadas de forma rotineira nos centros obstetricos são naturalizadas sem considerar as necessidades, vontades e liberdade de escolha da mulher, principal protagonista do parto. Neste contexto, podem incluir nestas ações a realização do toque em execesso, raspagens dos pelos pubianos, imobilização dos braços ou pernas, lavagem intestinal, privação de escolher a posição do parto, cesária em quantitativo abusivo e por conveniência.

Podem ser descritos ainda, o uso de procedimentos capazes de intensificar a dor com o intuito de acelar o processo, como é o caso da aplicação do soro com ocitocina (homônio responsável por auxiliar nas contrações), episotomia (corte feito no períneo, região entre o ânus e a vagina) sem prescrição médica, uso do fórceps (intrumento que força a saída do feto) e a manobra de kristeller.

Violência obstétrica em casos de abortamento: a violência obstétrica nessas situações são pouco conhecidas e difundidas, caracterizado pela culpabilização e questionamento no que tange as causas do aborto, seja espontanêo ou induzido. Engloba inclusive, a demora no atendimento, condutas realizadas sem o consentimento ou não utilização do anestesico.  

Violência obstétrica em decorrência de negligência: configura-se pela recusa, demora ou negação no atendimento. Neste contexto, constiui ainda essa forma de violência à atuação irresponsável ou imprudente dos profissionais de sáude e a privação do acompanhamente a parturiente, instituido pela Lei 11.108/2005.

2.4 Consequências em decorrência da Violência Obstétrica

A temática sobre a violência contra a mulher tem se mostrado uma dura realidade para a sociedade brasileira e mundial, e, se fazendo uma das modalidades mais praticadas e distorcidas. A violência praticada contra mulheres em situação de gestação se coloca como a uma das mais desumanas, momento em que se encontra totalmente vulnerável e indefesa.

Identificar o tipo de violência obstétrica e a forma como é praticada no ambiente hospitalar e consultórios é uma das formas mais eficientes de prevenção, proteção e responsabilização dos profissionais e instituições que estejam direta e indiretamente envolvidos.

Neste ponto, é importante desmistificar a ideia de que apenas o médico obstetra é autor desta prática. Na verdade, todos os individuos que estejam envolvidos no atendimento podem ser agentes causadores, compreendem os funcionários da administração do hospital, atendentes, recepcionistas, técnicos em efermagem, enfermeiros, anestesistas e os médicos.

Discutir as consequências decorrêntes dessa conduta abusiva, negligênte e desumana é imprescindivel, considerando que os resultados vão além do ambiente hospilar. Interferem diretamente no íntimo da mulher, em muitas situações gerando impactos negativos, deixando cicatrizes permanentes no físico, emocional e psicologico.     

A respeito da utilização do fórceps Cunha dispõe “O fórceps obstétrico é um instrumento destinado a apreender a cabeça fetal e extraí-la através do canal do parto”[11] objetivando auxiliar na expulsão do feto, com o intuito principal de reduzir o sofrimento fetal e o risco materno, é indicado em casos excepcionais a depender da analise clinica.

A utilização pressupõe técnica, especialidade e experiencia do profissonal médico. Entretanto, o parto com fórceps em alguns casos resultam em consequências danosas ao corpo féminino, podendo sofrer laceração da vagina, lesão perineal ou cervical, firmando isto, Sharpe (2017) discorre que “A região sofre dano muscular com frequência, o que pode afetar o reto ou a bexiga”.[12]  

Outro ponto, é a realização da monabra de Kristeller. Considerado um procedimento doloroso e violento, é caracterzado pelo emprego de força fisica na parte superior do útero com o intuito de acelar o parto. O Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente desenvolveu pesquisa pontuando as compliçações associadas a realização da monobra, segundo o texto as principais ocorrências são:

Dor abdominal persistente após o parto; Escoriações abdominais; Fratura de costela; Lesões perineais (dois estudos de boa qualidade metodológica mostraram que a pressão sobre o fundo uterino é um fator de risco para trauma de esfíncter anal e lacerações de 3º grau); Ruptura de baço; Ruptura de fígado; Ruptura de útero; Trauma de pedículo tubo-ovariano[13].

No Brasil, o Ministério da Sáude proibiu a técnica de Kristeller por considerar a manobra agressiva e por não possuir evidências de benéficios para a mãe ou para o bebê.

A Episiotomia é o corte cirurgico na região do períneo com o intuito de aumentar o canal vaginal, segundo a pesquisa Nacer no Brasil o procedimento foi realizado em 53,5% das mulheres entrevistas que tiveram parto normal.  Teoricamente deveria ser empregado em carater excepcional, em que a mulher deve ser orientada os motivos pelos quais o corpo médico indica o corte, pressupondo altorização da parturiente para a realização.

Entretanto, é duramente criticado por grupos defensores do parto humanizado em decorrência da banalização da episiotomia, cicatrização doloroza e interferecia no ato sexual feminino. Uma série de complicações são associadas ao corte cirurgico, neste sentido o artigo Episiotomia, públicado por Adriana Moura (2015) rotula as principais ocorrências, sendo estas:

[...] há risco de fibrose, dor prolongada, dificuldade de cicatrização e perda da sensibilidade na região. Alguns estudos da Biblioteca de Cochrane (ONG mundial que revisa publicações da medicina) mostram que a episiotomia pode trazer complicações graves, como laceração e frouxidão na região perineal, que, por sua vez, levam a problemas intestinais (caso de Amy Herbst!) ou, até mesmo, na contenção de órgãos como o intestino. Por outro lado, se a episiotomia não for realizada e houver rompimento extenso, as consequências podem ser as mesmas que as da incisão malfeita.[14]

Não possuindo evidências científicas capazes de comprovar a necessidade do corte durante o parto, em diversas sitações resulta no chamado “ponto do marido”. O ponto realizado é a extensão da psiotomia, ocorre mais suturas do que o necessário, com o intuito de tornar o canal vaginal mais estreito visando o prazer sexual masculino, tornando a recuperação ainda mais dolorosa.

Neste contexto, discorre Martins et al;  

As consequências desse tipo de violência podem ser devastadoras para a mulher, e muitas vezes causam um trauma físico e psicológico, relacionado às atitudes e procedimentos desrespeitosos, esse tipo de tratamento não só viola os direitos das mulheres, como também ameaça o direito à vida[15].

Abordar o contexto das consequências em decorrência dos atos considerados violência obstetrica é um cenário amplo e complexo. A autonomia de escolha feminina é mitigado, desrespeitando a integridade física, moral e pisicologica, gerando em muitas siuações cicatrizes permanentes e hematomas evitáveis. 

3 Direito ao acesso á Saúde

A saúde é um direito fundamental instituída pela Declaração Universal dos Direitos Humanos, em 1948. O documento oficial tem o objetivo de garantir o mínimo existencial à sobrevivência de forma digna por meio da união e cooperação mútua dos povos e nações, definindo regramentos de proteção e igualdade com três princípios básicos, quais sejam, liberdade, justiça e paz no mundo.

O Artigo XXV da Declaração disciplina os preceitos fundamentais relativos à saúde, bem estar e segurança, dispondo que:

1. Todo ser humano tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar a si e à sua família saúde, bem-estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais indispensáveis e direito à segurança em caso de desemprego, doença invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsistência em circunstâncias fora de seu controle.                
2. A maternidade e a infância têm direito a cuidados e assistência especiais. Todas as crianças, nascidas dentro ou fora do matrimônio, gozarão da mesma proteção social. Com a promulgação da Constituição Federal de 1988, a saúde.[16] (PARIS, 1948, Art. 25)

Neste sentido observa-se que o direito a vida, considerado o princípio basilar e pré-requisito dos demais direitos está intimamente relacionado com o direito a saúde, constituindo dogmas básicos para a atuação do poder público por iniciativas pautadas no principio da dignidade da pessoa humana, assegurando a cidadania, liberdade, integridade física e moral da sociedade.

No cenário brasileiro a saúde foi elevada ao rol de direitos sociais com a promulgação da Constituição Federal de 1988, que institui o dever do Estado em prover serviços públicos relativos saúde, de forma digna e eficaz á todos os brasileiros e estrangeiros residentes no território nacional.

Os direitos e garantias fundamentais estão dispostos no Art. 6º, título II, capítulo II da CF/88, definindo que “são direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição”[17].

Em decorrência da inclusão da saúde como mandamento constitucional impondo que é dever do Estado em prover e direito de todos os cidadãos foi implantado o Sistema Único de Saúde (SUS). Pautado pelo principio da cooperação, a União, Estados e Municípios atuam em conjunto por meio de políticas públicas que norteiam as ações e diretrizes dos serviços de saúde no país.

As ações do SUS não estão condicionadas apenas aos atendimentos hospitalares, mas abrange a promoção à saúde no sentindo de prevenir doenças, recuperar doentes, fornecimentos de medicamentos e insumos, desenvolvimentos de pesquisas e informação, ações sanitárias e outros seguimentos de serviços de maneira integral e gratuita.  

3.1 Direito á Saúde da Mulher – Gestação, Pré-parto e Parto

O mandamento constitucional prevê ao cidadão o acesso à saúde de maneira gratuita e igualitária, alicerçados no princípio da dignidade humana e cidadania. Ao tratar especificamente do direito durante o ciclo gravídico o Estado por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) traçou diretrizes específicas no que tange o acompanhamento gestacional.

A Lei nº 9.263/96 regulamenta o planejamento familiar definindo um conjunto de ações destinadas ao atendimento integral ao núcleo. O Art. 3º, parágrafo único da legislação determina a “assistência à concepção e contracepção; o atendimento pré-natal; a assistência ao parto, ao puerpério e ao neonato; o controle das doenças sexualmente transmissíveis; o controle e prevenção do câncer cérvico-uterino e do câncer de mama”[18], como direito da mulher.

As gestantes e lactantes é garantida o atendimento prioritário em hospitais, empresas públicas e órgãos pela Lei nº 10.048/2000, sendo vedada a recusa ao atendimento médico.  A Portaria nº 569/2000 do Ministério da Saúde é considerada de grande relevância na instituição das garantias das gestantes, em decorrência deste, regulamenta no âmbito do SUS o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento.

O Art. 1º e 2º da redação do documento oficial dispõe

Art. 1º Instituir o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, no âmbito do Sistema Único de Saúde.

Parágrafo único. O Programa objeto deste Artigo será executado de forma articulada pelo Ministério da Saúde e pelas Secretarias de Saúde dos estados, municípios e do Distrito Federal e tem por objetivo o desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e assistência à saúde de gestantes e recém-nascidos, promovendo a ampliação do acesso a estas ações, o incremento da qualidade e da capacidade instalada da assistência obstétrica e neonatal bem como sua a organização e regulação no âmbito do Sistema Único de Saúde.

Art. 2º Estabelecer os seguintes princípios e diretrizes para a estruturação do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento:

a - toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério;

b - toda gestante tem direito ao acompanhamento pré-natal adequado de acordo com os princípios gerais e condições estabelecidas no Anexo I desta Portaria;

c - toda gestante tem direito de saber e ter assegurado o acesso à maternidade em que será atendida no momento do parto;

d - toda gestante tem direito à assistência ao parto e ao puerpério e que esta seja realizada de forma humanizada e segura, de acordo com os princípios gerais e condições estabelecidas no Anexo II desta Portaria;

e - todo recém-nascido tem direito à adequada assistência neonatal;

f - as autoridades sanitárias dos âmbitos federal, estadual e municipal são responsáveis pela garantia dos direitos enunciados nas alíneas acima.[19]

Em decorrência dos cuidados necessários e condições específicas da mulher no decurso da gestação, ao longo do processo que envolve o parto e puerpério foram necessárias instituir leis que assegurem a efetividade dos direitos.  Neste sentido, com o intuito de proteger a parturiente foi consagrado o direito ao acompanhante para permanecer durante o trabalho de parto, parto e pós-parto, conforme dispõe a Lei nº 11.108/05 regulamentada pelo Ministério da Saúde.  Em 2007 foi instituído pela Lei nº 11.634 o direito a assistida pelo SUS ao conhecimento prévio a maternidade onde ocorrerá o parto.

Conforme o exposto é notório a proteção legislativa ao direito ao acesso á saúde da mulher no período que corresponde á gravidez e fases decorrentes, englobando a garantia ao pré-natal, acompanhamento médico, exames, parto gratuito, humanizado e assistido por individuo indicado pela puérpera, entretanto, episódios de violações das normativas ferindo os preceitos basilares do atendimento digno são registradas no ambiente hospitalar.

3.2 Judicialização da Saúde

Apesar da garantia constitucional do direito ao acesso a saúde de maneira universal e igualitária mediante a execução de políticas sócias e econômicas a atual conjuntura do sistema de saúde é deficitário, não atendendo de maneira integral e eficaz as necessidades dos usuários. Judicialização da saúde é o termo designado para as situações em que os dependentes têm suas demandas negadas no âmbito administrativo e recorrem à via judicial como meio de solucionar e garantir a efetividade do direito.

Segundo Zagurski; Pamplona, a justiça brasileira tem recebido “[...] uma crescente demanda por decisões judiciais para dirimir questões sociais [...][20]”, e por essa natureza recebeu o termo judicialização da saúde. Essa expressão significa lograr atendimento médico integral, medicação e internação através da via judicial.

Atualmente estão distribuídas, especialmente nos juizados fazendários, quantidade significativa e alarmante de ações dessa natureza, de maneira notável as ações civis públicas e de obrigação de fazer, impetradas pelas defensorias públicas dos estados e da união e pelos ministérios públicos estaduais e federais, para que se faça cumprir, através da intermediação do poder judiciário esse direito constitucionalmente garantido.

O cenário da judicialização da saúde no Brasil demonstra a crescente tensão entre os mínimos sociais e a reserva do possível, na incessante busca pela preservação das garantias quanto ao princípio da dignidade da pessoa humana. Ramos; Gomes define como “um mal necessário”[21], em consideração do contexto da necessidade de readequar os serviços e implementar medidas do atual panorama em que se encontra a saúde pública brasileira. Ressaltando ainda que:

A judicialização da saúde se faz necessária quando se observa a omissão do Estado nas políticas públicas, mas que, entretanto, não pode ser entrave à execução das mesmas, bem como não pode traduzir-se em dificuldades intransponíveis aos administradores públicos, o que sugere para a busca de um equilíbrio na definição de sentenças no sentido de não causar a disfuncionabilidade do sistema[22].

Conforme explicam Zagurski; Pamplona (2016), a questão da judicialização é bastante complexa e onerosa para o Estado, contudo “[...] argumentos de impossibilidade financeira, deve ser repelida, sob pena de manutenção de um estado de ilegalidade e negativa de direitos aos cidadãos que necessitam da prestação gratuita dos serviços de saúde”[23].  Por tal, as anomalias jurídicas desencadeadas pelas ações da saúde pública precisam de saneamento, visando à garantia constitucional do cidadão e a preservação orçamentária do sistema de saúde público.

Pesquisa quantitativa elaborada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) apurou que até o ano de 2015 tramitaram nas varas judiciais brasileiras aproximadamente 240.980 processos com demandas atinentes às falhas na prestação de serviços de saúde, que são juridicamente tituladas de demandas judiciais da saúde.

O Conselho Nacional de Justiça criou, através da Resolução nº 107/10, o Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, além de editar uma recomendação especifica sob o título Rec. CNJ/31 de 30/03/2010, onde as instâncias jurídicas inferiores foram direcionadas no mesmo segmento, ou seja, para que tribunais estaduais implementassem ações voltadas para o controle jurídico das ações na área da saúde.

Em seu escopo, a Recomendação nº 31/10 do Conselho Nacional de Justiça traz as seguintes incumbências (BRASIL, 2010):

I.     Recomendar aos Tribunais de Justiça dos Estados e aos Tribunais Regionais Federais que:

a)   até dezembro de 2010 celebrem convênios que objetivem disponibilizar apoio técnico composto por médicos e farmacêuticos para auxiliar os magistrados na formação de um juízo de valor quanto à apreciação das questões clínicas apresentadas pelas partes das ações relativas à saúde, observadas as peculiaridades regionais;

b)   orientem, através das suas corregedorias, aos magistrados vinculados, que:

b.1)     procurem instruir as ações, tanto quanto possível, com relatórios médicos, com descrição da doença, inclusive CID, contendo prescrição de medicamentos, com denominação genérica ou princípio ativo, produtos, órteses, próteses e insumos em geral, com posologia exata;

b.2)       evitem autorizar o fornecimento de medicamentos ainda não registrados pela ANVISA, ou em fase experimental, ressalvadas as exceções expressamente previstas em lei;

b.3)    ouçam, quando possível, preferencialmente por meio eletrônico, os gestores, antes da apreciação de medidas de urgência;

b.4)      verifiquem, junto à Comissão Nacional de Ética em Pesquisas (CONEP), se os requerentes fazem parte de programas de pesquisa

experimental dos laboratórios, caso em que estes devem assumir a continuidade do tratamento;

b.5)     determinem, no momento da concessão de medida abrangida por política pública existente, a inscrição do beneficiário nos respectivos programas;

c)      incluam a legislação relativa ao direito sanitário como matéria individualizada no programa de direito administrativo dos respectivos concursos para ingresso na carreira da magistratura, de acordo com a relação mínima de disciplinas estabelecida pela Resolução 75/2009 do Conselho Nacional de Justiça;

d)   promovam, para fins de conhecimento prático de funcionamento, visitas dos magistrados aos Conselhos Municipais e Estaduais de Saúde, bem como às unidades de saúde pública ou conveniadas ao SUS, dispensários de medicamentos e a hospitais habilitados em Oncologia como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia - UNACON ou Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia - CACON;

II.    Recomendar à Escola Nacional de Formação e Aperfeiçoamento de Magistrados - ENFAM, à Escola Nacional de Formação e Aperfeiçoamento de Magistrados do Trabalho - ENAMAT e às Escolas de Magistratura Federais e Estaduais que:

a)   incorporem o direito sanitário nos programas dos cursos de formação, vitaliciamento e aperfeiçoamento de magistrados;

b)  promovam a realização de seminários para estudo e mobilização na área da saúde, congregando magistrados, membros do ministério público e gestores, no sentido de propiciar maior entrosamento sobre a matéria;[24]

A partir da recomendação nº 31/10 do CNJ, surgiram de maneira mais generalizada e regionalizada, projetos que possibilitaram mudanças essenciais no cenário prevalente no poder judiciário nacional, com modificações nas vias judiciais já praticadas na prestação da saúde, sem que fossem tiradas as atribuições e obrigações dos entes públicos a serem requeridos judicialmente.

Nesse sentido tem-se o entendimento de Zagurski; Pamplona:

A atuação judicial na conformação das políticas públicas é imprópria, uma vez que a formulação das políticas públicas cabe, em regra, ao Poder Executivo. Assim, em caso de omissão ou ineficiência dos demais poderes, em especial o Executivo, a população recorre ao Poder Judiciário para que intervenha também no âmbito das políticas públicas. [25] .

Com isso, abriu-se a possibilidade de a prestação direta dos serviços de saúde pública não ser mais exclusividade estatal, dividindo atribuições com entidades atuantes no setor privado, tanto mercadológicas quanto as sem fins lucrativos. A justificativa para isso, seria a possibilidade de se prestar serviços de maior excelência, se adequando às necessidades da sociedade, e que por se tratar de um serviço público prioritário e, portanto, atribuição visceral do poder público, resguardada por todos os princípios basilares da constituição regentes e direcionadoras da atuação da administração pública.

3.3 Judicialização da Saúde no Estado do Tocantins

Em decorrência do crescente número de demandas judiciais que envolvem a saúde no contexto nacional, o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) por meio da Resolução nº 238/2016 determinou a criação do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NAT-Jus), ferramenta que dispõe ao magistrado informações técnicas como meio de auxiliar nas decisões. Asensi; Pinheiro pontua que “O NAT nasceu da necessidade de uma compreensão multidisciplinar a respeito da saúde e do direito”[26].

Segundo dados da pesquisa Judicialização da Saúde no Brasil: Perfil das Demandas, Causas e Propostas de Solução, elaborada pelo Instituto de Ensino e Pesquisa (Insper) identificou “498.715 processos de primeira instância, distribuídos entre 17 justiças estaduais, e 277.411 processos de segunda instância, distribuídos entre 15 tribunais estaduais, no período entre 2008 e 2017”, registrando um aumento de 130% da judicialização[27].

No âmbito estadual, o NatJus Estado do Tocantins é composto por profissionais de saúde responsáveis por elaborar pareceres técnicos para assegurar solução eficiente das demandas pré-processuais e processuais, atuando em conjunto com o Comitê Executivo para Monitoramento das Ações da Saúde, instituída pelo Tribunal de Justiça Estadual (TJTO).

Anualmente o Núcleo de Apoio elabora o relatório da efetividade das ações desenvolvidas e o número de demandas que envolvam os serviços de saúde no Estado. Dados divulgados no relatório correspondentes ao ano de 2019 apontam o fenômeno da desjudicialização, ou seja, solução dos conflitos sem recorrer à esfera judicial.

Em seu escopo, o documento oficial delimita o nível da desjudicialização superior á 70% dos casos em que atuam. Neste sentido, dispõe:

No período de 2019, o NatJus recebeu o total de 1.462 consultas oriundas da Defensoria Pública, Ministério Público e Defensoria Pública da União na fase Pré-processual. O cálculo da desjudicialização foi realizado excluindo as 26 demandas advindas da DPU, devido ao difícil acesso ao Sistema Pje. Considerando as 1.436 consultas provenientes do DPE E MPE, constatamos que somente 395 (28%) tornan-se autos processuais, ou seja, a desjudicialização foi de 72%. Ressalta-se que a busca intensiva por processos judiciais no Sistema e-proc foi realizada até o mês de janeiro de 2020, embora a experiência dos anos anteriores revele que os casos são judcializados até no máximo 3 meses após a consulta realizada ao NatJus. Nesse sentido, conclui-se que o trabalho desenvolvido por este órgão contribui efetivamente para a desjudicialização da saúde. [28]

Visando atender as demandas judicias em caráter de urgência o Estado do Tocantins por meio da Secretaria Estadual de Saúde instaurou o Núcleo de Demandas Judiciais (NDJ). As atividades do NDJ estão voltadas a cumprir as determinações de forma prioritária através de aquisições emergenciais de medicamentos e procedimentos. A respeito do assunto SANTOS dispõe:

As compras feitas por este Núcleo de Demandas Judiciais são realizadas de forma direta, na forma do art. 24, IV da Lei 8.666/1993, observando-se todas as exigências legais para tanto, como a elaboração de Termo de Referência, com a especificação do que se deseja adquirir, seu quantitativo e qual o fundamento da situação emergencial, bem como a decisão judicial. [29]

4 Responsabilidade do Poder Público

Através do ordenamento jurídico brasileiro e a partir da Constituição Federal de 1988, consolidou-se a percepção do Estado como o organismo garantidor de direitos e garantias fundamentais e fomentador de políticas públicas. O Estado então passou-se ser apercebido não somente como garantidor de direitos mínimos, mas também como fomentador de direitos sociais, individuais e coletivos.

A Carta Magna de 1988 estabeleceu em seu artigo 6º a saúde no rol dos direitos sociais, e no artigo 196 do mesmo diploma legal, dispôs que a “saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”[30].

Há possibilidade do Estado ser responsabilizado pelo dano causado, conforme previsão legal na Constituição Federal em relação ao direito fundamental à saúde, assim como, prevê o art. 196 já mencionado acima, pois a saúde é um direito inerente de cada cidadão e como dever do Estado garantir através de políticas sociais e econômicas.

Em se tratando de responsabilidade civil por um ato praticado em desfavor de qualquer cidadão, no âmbito de órgãos públicos, sejam hospitais, postos de saúde, ou mesmo dentro de hospitais particulares, mas que a parturiente, gestante, seja assistido pelo Sistema Único de Saúde, o Estado tem parte da culpabilidade, visto que, é de sua atribuição garantir o êxito dos direitos assegurados por lei.

 É competência estatal instituir órgãos fiscalizadores com o objetivo de prevenir e penalizar condutas abusivas, como por exemplo, as condutas características da violência obstétrica. Assegurar à gestante e parturiente a efetivação dos seus direitos constitucionais positivados, como o direito a saúde e o tratamento digno é do mesmo modo responsabilidade.

Portanto, vez que comprovada anormalidades na consumação do serviço da rede ública de saúde, transfigura-se o ente público legítimo para atuar no polo passivo de possíveis litígios relativos ao má fornecimento de serviços dessas unidades de saúde, os quais tenham resultado algum dos atos determinadores de violência obstétrica.

4.1 Reparação dos danos causados a mulher, vítima de violência obstétrica

Até então não há uma legislação exclusiva para reparação de danos causados a vítima de violência obstétrica, portanto essas condutas possuem somente abordagens genéricas. Todavia, um dos direitos reconhecidos em legislação especial no país, é a do parto seguro e acompanhamento pré-natal, como dispõe a Lei de nº 9.263 de Janeiro de 1996 (Lei do Planejamento Familiar). 

Para mais, está em trâmite o Projeto de Lei n° 7.633/2014, de autoria do Deputado à época Jean Wyllys, em discussão no Congresso Nacional, delibera sobre a humanização da assistência à mulher e ao neonato no decurso do ciclo gravídico-puerperal, e dá outras providências, como a supressão da violência contra a mulher, constituindo que “Toda gestante tem direito à assistência humanizada durante a gestação, pré-parto, parto e puerpério [...]”.[31]  

Os sujeitos a serem responsabilizados pelos danos sofridos por estas mulheres, compõem quadro de funcionários do hospital, sejam estes médicos, profissionais liberais, enfermeiras, ou seja, todos que participaram do procedimento junto à vítima/parturiente, carecendo estes de ter agido com culpa, na tipificação da negligência, imprudência ou imperícia.

Apesar do Poder Público ser responsabilizado pela violência obstétrica constatada na rede pública de saúde ou rede privada desde que sob patrocínio do Poder Público, frisa-se que ao ente estatal está facultado o direito de ajuizar ação regressiva em desfavor do profissional de saúde que deu causa ao episódio danoso, contanto que ateste que este tenha agido com dolo ou culpa na realização de sua função. Por ser uma conduta subjetiva, recomenda-se examinar o caso concreto, e se há nexo de causalidade entre a atuação do profissional de saúde e a violência sofrida, para que de acordo com o art. 14, § 4º do Código de Defesa do Consumidor, consiga discorrer sobre ressarcimento.

O Código Civil estabelece no artigo 186 que, “aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.”[32] Ou seja, ainda que moralmente, quem causar danos ou transgredir direito do outro estará cometendo ato ilícito, mesmo que, a violência obstétrica não seja física, o sujeito irá responder por tal conduta.

Com relação ao dano moral, este distingue-se do material, visto que o dano moral está vinculado a pessoa, a honra, desprezando os princípios básicos, garantidos na Constituição Federal, tal qual ofensa à dignidade da pessoa humana, a sua intimidade, a equidade, tudo aquilo que tem potencial para gerar ao lesado um sentimento de tristeza, humilhação. Efetivamente, o dinheiro não é o objeto principal a ser buscado, porém a indenização serve para dar garantia e segurança, àquele que sentiu-se lesado.

Para Gonçalves (2018), o princípio da reparação de um dano, seria a restituição integral do que foi prejudicado. Contudo, assim como na maior parte das ocorrências, torna-se impossível, o que se almeja é uma reparação em forma de pagamento monetário[33].

No entanto, para que obtenha a condigna indenização é imprescindível que ateste-se o dano sofrido, sem ter em conta se a conduta foi de caráter ilícito, se houve culpa ou ainda dolo, sem a consequência danosa não há que se falar em responsabilização civil. Imediatamente, o dano subordina-se ao nexo causal para a pretensão da indenização oportuna, pois sem um não existiria o outro.  

O artigo 927 do Código Civil assevera em sua redação: "Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa”[34], do mesmo modo como o artigo 186 acima mencionado e 187 do mesmo dispositivo acarretam a concepção da obrigação de reparar a quem causar dano a outrem. 

 A responsabilidade quer no âmbito civil ou penal presume alguma prática ilícita. E o ilícito, conforme a sua característica e nível cria como consequência uma penalidade no qual pode ser de natureza punitiva ou ressarcitória. A obrigação ergue-se, logo, como uma maneira de imputar os sujeitos pelas práticas danosas ocasionadas.

A responsabilidade na esfera penal sucede de um acontecimento criminoso, seja de maneira comissiva ou omissiva. Neste âmbito não ocorrerá reparação e sim, aplicabilidade de uma pena pessoal e intransmissível à pessoa do infrator, considerando a gravidade do ilícito, posto que essa espécie de responsabilidade intenta a ordem social e assim como a punição.

A responsabilidade civil é sinalizada por um dano provocado a um bem juridicamente tutelado, sem, todavia, ocorrer um ato criminoso. Assim sendo, sucederá a reparação do dano ainda que patrimonial ou moral, através de indenização ou compensação. Neste contexto, a mulher vítima de violência obstétrica em conformidade com a gravidade do ato sofrido estará amparada pela esfera civil, colocando o Estado e os demais envolvidos como sujeito passivo da ação tendo em vista a responsabilidade subjetiva e objetiva de cada um.

Sendo assim, no momento em que houver algum ato violento, repercussões e consequências, e abstenção de direitos, a parturiente poderá intentar reparação na esfera civil, visto que se encontra resguardada neste âmbito. Ratificando essa afirmação, ressalta-se que o direito à integridade física, psíquica e moral é assegurado pela Constituição Federal em vários artigos, e legitimado pelo Pacto de San José da Costa Rica no artigo 5º in verbis: “1. Toda pessoa tem o direito de que se respeito sua integridade física, psíquica e moral”[35].

4.2 Responsabilidade do Estado do Tocantins por ato cometido por agente estatal no âmbito da Saúde Pública

O Estado do Tocantins, pleiteando legislar sobre o ato, bem como delineou o termo Violência Obstétrica, segundo prevê o artigo 2° da Lei Estadual n° 3.385 de 2018:

Art. 2°. Considera-se violência obstétrica todo ato praticado pelo médico, pela equipe do hospital, maternidade e unidade de saúde, por um familiar ou acompanhante que ofenda de forma verbal ou física as mulheres gestantes, em trabalho de parto ou, ainda, no período de estado puerperal.[36]

Esta Lei n° 3.385/2018 delibera acerca da implementação de medidas de proteção e mecanismos de informação à gestante e parturiente em combate a violência obstétrica no Estado do Tocantins, conforme discorre o artigo 1º da referida:

Art. 1º A presente Lei tem por objeto a implementação de medidas de informação e proteção à gestante e parturiente no Estado do Tocantins, visando à proteção contra a violência obstétrica e à divulgação da Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal.[37]

De acordo com o que fora preceituado na Lei que prevalece no Estado do Tocantins, é viável definir e constatar o que é a violência obstétrica, o que proporciona um privilégio as pacientes no momento em que precisarem denunciar as práticas delituosas executadas pelos profissionais da saúde, e além das mesmas alcançarem proteção jurídica se houver a inevitabilidade legal.

Embora não exista legislação federal específica que resguarde a mulher em caso de Violência Obstétrica, o Estado do Tocantins em sua competência e domínio elaborou a Lei n°3.385/2018, no qual garante às vítimas uma proteção legislativa, da mesma forma que, a punição para quem praticar as ações identificadas, conforme o artigo 5º desta referida lei, in verbis:

Art. 5º A fiscalização do disposto nesta Lei será realizada pelos órgãos públicos nos respectivos âmbitos de atribuições, os quais serão responsáveis pela aplicação das sanções decorrentes de infrações às normas nela contidas, mediante procedimento administrativo, assegurada ampla defesa[38].

É manifesto que as mulheres vivenciam maus-tratos e métodos não necessários no decorrer do parto e, logo, pode-se depreender que o termo violência obstétrica, segundo pesquisas revisadas, não é deliberado em termos legais, muito menos penalizados no âmbito federal. Assim, o Estado do Tocantins procurou descrever o termo violência obstétrica, por intermédio da Lei n° 3.385/2018, conceituando e criminalizando o tipo penal.

E não menos importante, o Estado do Tocantins também elaborou a Lei nº 3.113, de 2 de junho de 2016, com o propósito de instituir o Parto Humanizado no Estado do Tocantins, assegurar uma melhor assistência às mulheres e endossar os direitos da mulher em seu período gravídico-puerperal nas instituições públicas e privadas de saúde do Estado, contribuindo assim para a redução dos casos de violência obstétrica.

Torna-se indispensável doutrinar a gestante, parturiente a discernir as práticas excessivas e criminosas que venham a ser cometidas pelos profissionais de saúde no exercício de suas funções, porque tendo ciência da comparência que prováveis abusos podem sobrevir deixa-a em situação de alerta, ficando apta a esquivar-se de qualquer dano procedente de uma prática abusiva em desfavor da sua integridade física e psicológica.

Por fim, além da elaboração de Lei Federal para regulamentar de maneira específica as penalidades civis e penais da violência obstétrica, é indispensável que haja a instituição de políticas públicas para a conscientização das mulheres, simultaneamente com a mobilização social, para certificação do conhecimento a respeito de seus direitos na qualidade de parturientes, objetivando a diminuição dos casos de violência obstétrica em âmbito nacional.

5 Considerações Finais

A violência obstétrica no momento atual é uma das mais difíceis formas de violência contra a mulher a ser guerreada, visto que a sociedade ao menos reconhece que ela existe e a grande parte das ocorrências relatadas pelas vítimas são ponderadas como “de praxe” tanto pelo Estado como pelos profissionais da saúde, trazendo às vítimas à ilegítima idealização de normalidade e concordância de métodos e intervenções repreensivas e humilhantes.

Conforme fora abordado neste artigo, é plausível endossar que a violência obstétrica é identificada através de procedimentos executados em mulheres parturientes, por profissionais obstétricos que por seu turno, afastam da vítima o autogoverno do seu corpo. Estes procedimentos são capazes de provocar abalos físicos e psicológicos, e em conformidade com a ciência, não oferecem qualquer vantagem à parturiente e à criança.

Os obstáculos para a constatação da violência obstétrica juridicamente para mais do erro médico, todavia para uma maneira de violência contra a mulher até o momento são muitos. No entanto, percorre pelo progresso de políticas públicas que consistam tanto em disseminar informação, em reeducar o corpo social e os profissionais diretamente comprometidos, em agir para dar assistência às mulheres que já foram vítimas, quanto da pretensão legislativa.

No entanto, a responsabilidade com a matéria ainda é objeto de poucas leis e diretrizes que destinam-se garantir a humanização do parto, devendo o Estado, do mesmo modo, envolver-se com a construção de leis que garantam um acolhimento humanizado à gestante no período gravídico-puerperal. Diante disso, importante destacar o cenário obstétrico do país, sobretudo, o sistema público de saúde, no qual a gestante/parturiente ostenta maior vulnerabilidade e sujeição ao serviço ofertado, pela restrição ao direito de escolha, quer seja do profissional, quer seja da condição hospitalar, procedimentos, o que aguçou o traçado do presente artigo.

Ainda, embora a violência obstétrica esteja, progressivamente, tornando-se caracterizada como dano indenizável no campo da responsabilidade civil e simbolizando uma imensa conquista das vítimas, deve o Estado esquivar-se de situações litigiosas, primando pelas políticas públicas direcionadas à prevenção da violência obstétrica e conscientização a respeito do parto humanizado.

Através do presente artigo, verificou-se, além do mais, que a violência física obstétrica é de fácil constatação enquanto um ato violento em razão dos vestígios no corpo da mulher, contudo a violência psicológica e moral causam de igual modo danos graves à saúde e, na maior parte das situações passam, despercebida. Destarte, a violência obstétrica moral e física é uma realidade e necessita ser debatida e suprimida.

A não existência de uma legislação federal que assista a mulher vítima de Violência Obstétrica, acarretou ao Estado do Tocantins em sua competência a elaboração Lei n°3.385/2018, no qual visa garantir às vítimas uma proteção legal, como também, a sanção para quem praticar as ações tipificadas. Além da lei supramenciona, o Estado do Tocantins também elaborou a Lei nº 3.113, de 2 de junho de 2016, com o desígnio de estabelecer o Parto Humanizado no Estado do Tocantins, assegurando a assistência às mulheres e garantindo-lhes os direitos da mulher no período gravídico-puerperal nas instituições públicas e privadas de saúde do Estado, combatendo os casos de violência obstétrica.

Desta forma, a admissão de providências mais efetivas pelo Poder Público no que tange à propagação do parto humanizado e, por via de efeito, à prevenção à violência obstétrica, viabilizará rever a particularidade do parto, fazendo-o uma vivência assertivamente memorável para a gestante/parturiente e satisfatória para o profissional de saúde. Por isso, é extremamente importante que as orientações galguem na direção em que o Direito seja manuseado como mecanismo de luta para o reconhecimento da violência obstétrica como tipo de violência em desfavor da mulher.

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