GABRIELLE FERNANDA DE OLIVEIRA PAIXÃO[1]

(coautora)

BRUNO MIGUEL PACHECO ANTUNES DE CARVALHO

CAMILA PEREIRA LINHARES

(orientadores)

RESUMO: O presente artigo busca demonstrar o conflito de entendimentos entre a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, autarquia reguladora das Operadoras de Planos de Saúde, e o Poder Judiciário Brasileiro no que se refere aos procedimentos reparadores pós-bariátrica. Neste sentido, foi realizada a análise dos normativos e entendimentos atualmente vigentes emitidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar que discorrem sobre a obrigatoriedade ou não de cobertura assistencial dos procedimentos de pós bariátrica por parte das Operadoras de Planos de Saúde, bem como, a análise jurisprudencial dos acórdãos emitidos pelo Poder Judiciário sobre a temática em questão. Com isso, demonstra-se a divergência desses entendimentos, uma vez que a Agência Nacional de Saúde Suplementar entende pela não cobertura obrigatória dos procedimentos de pós bariátrica por parte das Operadoras de Planos de Saúde e, de modo diverso, há jurisprudências do Poder Judiciário no sentido de responsabilizar as Operadoras de Planos de Saúde quanto ao cumprimento obrigatório dos procedimentos reparadores.

Palavras-chave: Pós bariátrica. Plano de Saúde. ANS. Jurisprudência. Saúde Suplementar. Poder Judiciário

Sumário: 1. Introdução – 2. Conceito e critérios para realização da cirurgia bariátrica e pós bariátrica no âmbito médico. 3. Entendimentos da ANS sobre procedimentos reparadores pós-bariátrica e a atuação das operadoras de planos de saúde. 4. Entendimentos do Poder Judiciário sobre procedimentos reparadores pós-bariátrica. 5. Considerações Finais. 6. Glossário. 7. Referências Bibliográficas

1 INTRODUÇÃO

Embora o Brasil seja um país com grande diversidade e inúmeras necessidades sociais, a saúde, desde o ano de “[...] 1988 era primordialmente técnico e político passou a ser também jurídico e de ordem constitucional. ”[2].

A Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, mais especificadamente, em seu artigo 6°, conceituou a saúde como um direito social, sendo, portanto, um dever do Estado garantir através de ações, serviços e/ou programas, públicos ou de iniciativa privada, com intuito de influir na vida dos cidadãos.

Ainda sob a ótica da Carta Magna Brasileira de 1988, o artigo 196 complementa que a saúde é um direito de todos e dever do Estado garanti-la, visando “à redução do risco de doença e outros agravos, bem como o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”[3]. Dessa forma, para materializar o dever de garantia a saúde, a Constituição Federal de 1988, estabeleceu a criação do Sistema Único de Saúde – SUS, a partir daí a população brasileira passou a ter acesso à saúde universal e gratuita, financiada pela União, estados, municípios e Distrito Federal, conforme estabelecido no artigo 198, parágrafo primeiro da CFRB/88.

Entretanto, antes mesmo do advento da Constituição Federal, já era possível perceber resquícios da atividade de assistência à saúde privada, como prova disso, no ano de 1944, o Banco do Brasil criou a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI, que financiava serviços médico-hospitalares aos trabalhadores e seus dependentes, neste sentido, a prestação de assistência privada à saúde era uma atividade que não possuía regulamentação.[4]

No que tange à gestão da saúde[5], o Brasil, portanto, é composto pelo sistema público de saúde e pelo sistema de saúde privado, o que proporciona uma maior efetividade e consonância com o preceito constitucional supramencionado.

Nesta senda, para regular o setor de planos privados de assistência à saúde, o Presidente Fernando Henrique Cardoso, sancionou em 3 de junho de 1998, a Lei n° 9.656. O intuito desta lei, além de regular, era também garantir a competitividade do mercado e, “[...] o produto oferecido, ou seja, a assistência à saúde, com medidas inovadoras como a proibição da seleção de risco e de rompimento unilateral dos contratos:”[6]

Os objetivos básicos e as estratégias diferenciadas de implementação da regulamentação surgem claramente do marco regulatório e evoluem a partir da ampliação do conhecimento sobre o setor. Esses objetivos podem ser resumidos em seis pontos relevantes²:

1)           Assegurar aos consumidores de planos privados de assistência à saúde cobertura assistencial integral e regular as condições de acesso;

2)           Definir e controlar as condições de ingresso, operação e saída das empresas e entidades que operam no setor;

3)           Definir e implantar mecanismos de garantias assistenciais e financeiras que assegurem a continuidade da prestação de serviços de assistência à saúde contratados pelos consumidores;

4)           Dar transparência e garantir a integração do setor de saúde suplementar ao SUS e ao ressarcimento dos gastos gerados por usuários de planos privados de assistência à saúde no sistema público;

5)           Estabelecer mecanismos de controle de abusividade de preços;

6)           Definir o sistema de regulamentação, normatização e fiscalização de saúde suplementar.[7]

Com os objetivos básicos da regulamentação já definidos, criou-se posteriormente, uma autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde, denominada Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a partir da Lei n° 9.961, de 28 de janeiro de 2000, cujo o objetivo principal é a regular, normatizar e fiscalizar as Operadoras Privadas de Plano de Assistência à Saúde, conceituadas no artigo 1° da Resolução da Diretoria Colegiada – RDC n° 39[8], de 27 de outubro de 2000, para tanto, foi atribuído a esta o poder de polícia[9], para de forma legítima, possa aplicar multas e penalidades previstas nos dispositivos normativos do setor:

[...]. Tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público, regulando as operadoras e suas relações com prestadores de serviços e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde do País. Possui autonomia administrativa, financeira, patrimonial, de gestão de recursos humanos e de decisão técnica.

É responsável pela elaboração de rol de procedimentos e coberturas, normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS, segmentação dos planos, critérios de controle de qualidade e fiscalização dos planos de saúde, levantamento e consolidação das informações de natureza e econômico-financeira das operadoras, intervenção e liquidação das empresas em situação de insolvência, entre outras tarefas.[10]

Dessa forma, além da Lei n° 9.656/98 dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, essa também dispõe sobre penalidades em caso de infração não somente aos seus dispositivos e regulamentos, mas também em caso de infrações a contratos firmados entre Operadoras e consumidores, infrações estas apuradas por meio de processo administrativo, conforme a Resolução CONSU n° 18[11], de 23 de março de 1999.

2 CONCEITO E CRITÉRIOS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA BARIÁTRICA E PÓS BARIÁTRICA NO ÂMBITO MÉDICO

Independente de como ocorre, a obesidade é um excesso de tecido adiposo, ou seja, pelo excesso de gordura, que traz consigo o excesso de peso, ocasionando prejuízos à saúde, impactando na qualidade e quantidade de vida das pessoas. [12]

Para identificar e classificar o grau de obesidade, é realizado a partir do índice de massa corporal (IMC) do indivíduo, conforme aceito pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica (SBCB), Federação Internacional de Cirurgia de Obesidade (IFSO), bem como pela Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica (ASBS).[13]

Entretanto, não é possível conceituar a obesidade se atentando tão somente ao índice de massa corporal do indivíduo, mas também, pelas comorbidades relacionadas de forma direta ou indireta com a obesidade, como por exemplo a diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono, depressão, dislipidemia, entre outros, conforme as comorbidades listadas na Resolução n° 2.131 de 2015 do Conselho Federal de Medicina.[14]

Desse modo, para os casos que a readequação alimentar, atividade física regular e outros métodos, em longo prazo, já não trazem mais resultados, ou seja, a obesidade se prolonga no tempo, sem resultado no tratamento clínico. Dessa forma, quando os outros recursos já não produzem mais efeitos, o último recurso é o tratamento cirúrgico, a gastroplastia, mais comumente denominada como cirurgia bariátrica, cujo seu objetivo é perder peso e evitar as comorbidades advindas da obesidade. Sendo, a gastrectomia vertical por videolaparoscopia [15]uma das mais realizadas atualmente, dentre os procedimentos eticamente aceitos de cirurgias bariátricas.

Logo, após a realização da cirurgia bariátrica, o paciente já apresentou um grande quadro de melhora na qualidade de vida, entretanto, após o tratamento cirúrgico e a estabilização do peso, o paciente pode apresentar excesso de pele e comorbidades advindas desse excesso, causando flacidez, já que devido à perda de gordura a pele não retorna por si só ao seu estado original. Portanto, como consequência da cirurgia bariátrica, tem-se a cirurgia plástica reparadora pós bariátrica, para então, retirar o excesso de pele, bem como outros tecidos decorrentes do emagrecimento.[16]

3 Entendimentos da ANS sobre procedimentos reparadores pós bariátrica e a atuação das Operadoras de Planos de Saúde

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é editado pela ANS, se trata de uma listagem mínima de procedimentos que as Operadoras de Planos de Saúde devem obrigatoriamente oferecer aos seus consumidores, conforme cada tipo de plano de saúde, qual seja, hospitalar com ou sem obstetrícia, ambulatorial, referência ou odontológico, sendo revisado a cada 2 (dois) anos, conforme disserta a Resolução Normativa – RN nº 439, de 3 de Dezembro de 2018[17]. Sendo válidos para os planos novos e regulamentados (contratados a partir de 02 de janeiro de 1999) e para planos antigos adaptados (ou seja, contratados antes de 02 de janeiro de 1999, mas foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde).[18] Vale ressaltar que os contratos antigos, ou seja, aqueles que foram celebrados antes da vigência da Lei n° 9.656 de 1998, não são impactados com a regulamentação em relação à contratação e coberturas obrigatórias, mantendo-se as regras previstas nos instrumentos contratuais.[19]

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, além de trazer uma listagem mínima de procedimentos obrigatórios a serem cobertos, serve também como uma ferramenta de previsibilidade para as Operadoras de Plano de Saúde, principalmente, no campo financeiro. [20]

O Conselho Federal de Medicina editou a Resolução 2.131/2015, que especifica os critérios gerais para indicação de realização da cirurgia bariátrica a pacientes com Índice de Massa Corporal – IMC maior ou igual a 35kg/m² com ou sem comorbidezes[21], maiores de 18 (dezoito) anos (ressalvado os casos de adolescentes com 16 (dezesseis) anos completos e menores de 18 (dezoito) anos, também poderão ser operados, respeitando as condições gerais, mas também mediante a concordância dos pais, presença de pediatra na equipe multiprofissional, com precauções especiais e com risco-benefício muito bem analisado), com obesidade estabelecida com tratamento clínico prévio insatisfatório de, pelo menos, 2 (dois) anos e obesidade grave instalada há mais de 5 (cinco) anos.[22]

Outro critério costumeiramente aceito na comunidade médica para realização da cirurgia bariátrica é um programa de perda de peso estruturado e conservador que falhou ou é considerado inútil.[23]

Não obstante à Resolução nº 2.131/15 do CFM, também é utilizado como critério para garantia de cobertura obrigatória da gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica, o que está previsto no Anexo I[24] da Resolução Normativa n° 465 da ANS, de 2021[25], que define o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como a sua Diretriz de Utilização – DUT n° 27, que se encontra no Anexo II[26].

Importante ressaltar que a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos, a RN nº 465, de 2021, trouxe algumas modificações no enunciado geral e nos respectivos grupos da Diretriz de Utilização - DUT nº 27[27], em que é devido a cobertura obrigatória quando é preenchido, pelo menos um dos critérios de idade listados no grupo I:

a. Pacientes maiores de 18 anos;

b. Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas.[28]

E pelo menos um dos critérios clínicos para aprovação da cobertura do procedimento listados no grupo II:

a. Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2 , com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;

b. IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2 , com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;

c. IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2 .[29]

 E nenhum dos critérios listados no grupo III, que são critérios de exclusão/negativa do procedimento:

a. Pacientes com quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas;

b. limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;

c. doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação riscobenefício;

d. hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco; [30]

e. síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos.[31]

Com a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, RN nº 465, de 2021, a cirurgia bariátrica continua sendo de cobertura obrigatória, desde que cumprido os requisitos, dessa forma, conforme o Parecer Técnico n° 12/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021[32], o procedimento de gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia ou via laparotômica, listado no Anexo I e II dessa Resolução Normativa, deve ser obrigatoriamente coberto por planos de saúde de segmentação hospitalar e por planos-referência, desde que cumpridos os requisitos das Diretrizes de Utilização.

Após a realização da cirurgia bariátrica, alguns pacientes observam a necessidade de realização de procedimentos reparadores pós-bariátrica, para tratar o excesso de pele, bem como de outros tecidos e comorbidades advindas desse excesso.

Nesta esteira, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, menciona cobertura obrigatória a Abdominoplastia, em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago, conforme descrito na DUT nº 18 [33], é nesse sentido também o Parecer Técnico n° 10/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021[34].

Entretanto, no que tange a procedimentos de Mastoplastia, há no Rol da ANS previsão de procedimentos cirúrgicos relacionados a plástica mamária, sendo restrito apenas nos casos previstos no art. 10-A da Lei n° 9.656/98[35], que estabelece que as Operadoras de Planos de Saúde devem prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.

É nesse sentido também o Parecer Técnico n° 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021[36], quanto ao dever de cobrir procedimentos de Mastectomia e seus correlatos para além do acima exposto, também possui cobertura obrigatória quando indicada pelo médico assistente nas situações em que a mama oposta em paciente com câncer diagnosticado em uma das mamas ou exame genético indicar probabilidade de desenvolver câncer de mama, e como procedimento complementar ao processo de transexualização, conforme Parecer Técnico n°26/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021[37].

Quanto a plástica mamária, sendo elas associadas ou não ao uso de próteses e/ou expansores para reconstrução da mama, terá sua cobertura obrigatória quando indicadas pelo médico assistente para aqueles com diagnóstico ou de acordo com exame genético com probabilidade de desenvolvimento de câncer de mama e lesões traumáticas e tumores em geral que mutila a mama. Sendo de caráter obrigatório também a cobertura do procedimento de Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral em casos de lesões traumáticas e tumores, ou seja, indicado quando o médico assistente entender necessário a cirurgia da outra mama, ainda que esta última esteja saudável. [38]

Outro norte, o procedimento correção de gigantismo mamário, denominado de Mastoplastia ou Mamoplastia para Correção da Hipertrofia Mamária, não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da RN n° 465/21 da ANS, por isso, não há o que se falar sobre cobertura obrigatória. [39]

Vale ressaltar que, a RN nº 465, de 2021, considera expressamente em seu art. 2° [40]que para fins de cobertura o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é taxativo, sendo, necessário atenção ao que estiver disposto no instrumento contratual firmado entre o beneficiário ou empresa contratante com a Operadora de Plano de Saúde, que esta última pode também oferecer procedimentos além dos constantes no Rol da ANS. E que no caso de planos antigos não adaptados à Lei n° 9.656/98, a cobertura de procedimentos somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.

Ademais, o respectivo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde nada menciona sobre outros procedimentos reparadores pós-bariátrica mais procurados por pacientes que realizaram a cirurgia bariátrica, como por exemplo, braquioplastia, cruroplastia, lipoaspiração e lifting facial.[41]

Dessa forma, pela maioria dos procedimentos possíveis de serem realizados em pacientes que já realizaram a gastroplastia não estarem expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos, a ANS entende que estes não possuem cobertura obrigatória pela Operadora de Plano de Saúde, caso também não esteja abarcado a cobertura do (s) procedimento (s) no instrumento contratual firmado entre as partes, não cometendo dessa forma, infração às normas de saúde suplementar.

4 Entendimentos do poder judiciário sobre procedimentos reparadores pós bariátrica

Tendo em vista o entendimento da ANS pela não obrigatoriedade de cobertura para os procedimentos reparadores pós-bariátricos, os beneficiários não vislumbram outra alternativa senão o ajuizamento de ação judicial para fins de requerer a realização de tais procedimentos, bem como indenização por danos morais, em maior parte das vezes.

Diversas decisões do Poder Judiciário versam sobre a obrigatoriedade das Operadoras de Planos de Saúde em cobrir os procedimentos de pós bariátrica. Neste sentido, as jurisprudências dominantes:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. NÃO ESTÉTICO. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a pretensão de reforma da decisão não se coaduna com as hipóteses de omissão, contradição, obscuridade ou erro material contidas no art. 1.022 do NCPC. 3. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/5/2015, DJe de 22/6/2015). 3. Agravo interno não provido. (Agravo em Recurso Especial n° 1656178, Superior Tribunal de Justiça, Relator Min Moura Ribeiro, Data do Julgamento em 24/08/2020, Data de Publicação 27/08/2020 - DJE)[42]

PROPOSTA DE AFETAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. COBERTURA. NATUREZA E FINALIDADE DO PROCEDIMENTO. 1. Delimitação da controvérsia: definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Recurso especial afetado ao rito do artigo 1.036 do CPC/2015. (Recurso Especial n° 1.870.834 – SP 2019/0286782-1, Superior Tribunal de Justiça, Relator Min Ricardo Villas Bôas Cueva, Data do Julgamento: 06/10/2020, Data de Publicação: DJe 09/10/2020[43]

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE E COERENTE PELA CORTE BANDEIRANTE. HIGIDEZ DO ACÓRDÃO IMPUGNADO. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. RECUSA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. OBESIDADE MÓRBIDA. DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Não há que se falar em omissão ou contradição, na medida em que o Tribunal bandeirante, clara e fundamentadamente, dirimiu as questões que lhe foram submetidas. 3. Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário. 4. A jurisprudência do STJ é de que, apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998, Superior Tribunal de Justiça mormente porque tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor (AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019). 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido. 6. Agravo interno não provido.(Recurso Especial n° 1863936 – SP 2020/0045076-7, Superior Tribunal de Justiça, Relator Min Moura Ribeiro, Data de Julgamento: 24/08/2020, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/08/2020)[44]

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM HARMONIA COM A ORIENTAÇÃO DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. "Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor".(REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019). 2. Em relação aos danos morais, a Corte de origem, com base nos fatos e provas dos autos, concluiu pela ocorrência do prejuízo moral, sendo inviável a revisão desse entendimento, ante o óbice da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (Recurso Especial n° 1444751 – SP 2019/0032350-0, Superior Tribunal de Justiça, Relator Min Luis Felipe Salomão, Data de Julgamento: 15/08/2019, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/08/2019)[45]

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos n.º 2 e 3/STJ). 2. As questões controvertidas na presente via recursal são: a) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas pós-bariátrica (gastroplastia), consistentes na retirada de excesso de pele em algumas regiões do corpo humano (mamas, braços, coxas e abdômen), b) se ocorreu dano moral indenizável e c) se o valor arbitrado a título de compensação por danos morais foi exagerado. 3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. 4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 10. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 11. Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais. Razoabilidade do valor fixado pelas instâncias ordinárias (R$ 10.000,00 - dez mil reais), que não se encontra exagerado nem ínfimo. Atendimento da razoabilidade e dos parâmetros jurisprudenciais. Incidência da Súmula nº 7/STJ. 12. Recurso especial não provido. (Recurso Especial n° 1757938 – DF 2018/0057485-6, Superior Tribunal de Justiça, Relator Min Ricardo Villas Bôas Cueva, Data de Julgamento: 05/02/2019, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/02/2019)[46]

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. DESCABIMENTO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. REJEITADOS. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA 284/STF. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO COLETIVA. LEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM DA DEFENSORIA PÚBLICA. DIREITOS INDIVIDUAIS HOMOGÊNEOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO COM AGÊNCIA REGULADORA. NÃO CONFIGURADO. CERCEAMENTO DE DEFESA. SUFICIÊNCIA DAS PROVAS. CIRURGIA DE RETIRADA DE PELES COMO DESDOBRAMENTO DA CIRURGIA BARIÁTRICA. NATUREZA REPARADORA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS COLETIVOS. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. MERA INFRINGÊNCIA À LEI E NÃO AOS VALORES ESSENCIAIS DA SOCIEDADE EM MATÉRIA DE SAÚDE COMPLEMENTAR. 1. Ação ajuizada em 7/7/11. Sete recursos especiais interpostos entre 4/4/16 e 16/6/16. Autos conclusos ao gabinete em 15/8/19. 2. Ação civil pública, ajuizada pela Defensoria Pública estadual, na qual requer que seis operadoras de planos de saúde sejam compelidas: i) a autorizar, sempre que houver indicação médica, a cobertura de todas as espécies de intervenções cirúrgicas reparadoras pós-gastroplastia necessárias ao tratamento da obesidade mórbida de seus beneficiários, principalmente as seguintes cirurgias: mamoplastia e dermolipectomia abdominal, braquial e crural (retirada do excesso de pele sob o abdômen, braços e pernas); ii) dar publicidade da condenação; iii) pagar compensação por danos morais coletivos. 3. Os propósitos recursais consistem em dizer: da violação de dispositivos constitucionais; da negativa de prestação jurisdicional do Tribunal de origem; da ilegitimidade ativa ad causam da Defensoria Pública e inadequação da ação civil pública ante a ausência de interesses difusos coletivos ou individuais homogêneos; da formação de litisconsórcio passivo necessário entre operadoras de planos de saúde e Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); do cerceamento de defesa; se as cirurgias plásticas de retirada dos excessos de pele em pacientes que se submetem a cirurgia bariátrica configuram procedimento meramente estético, não cobertas pelo plano de saúde, nos termos do art. 10, II, da Lei 9.656/98; da fixação dos ônus da sucumbência; da condenação em danos morais coletivos. 4. É incabível recurso especial com o propósito de questionar violação a dispositivo constitucional. 5. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados em razões recursais impede o conhecimento do recurso especial, ante a falta do requisito de prequestionamento. 6. A deficiência de fundamentação, pela não indicação do art. 18, da Lei 7.347/85, importa no não conhecimento do recurso quanto a fixação da sucumbência em ação civil pública. 7. Rejeitam-se os embargos de declaração, quando ausentes vícios de julgamento. 8. A Defensoria Pública tem legitimidade ativa para propor ação civil pública na defesa dos direitos individuais homogêneos dos beneficiários contra abusividades praticadas pelas operadoras de planos de saúde e administradoras de benefícios, nas relações contratuais envolvendo a saúde suplementar. 9. A discussão de cláusulas de plano de saúde e do alcance das suas coberturas não justifica a intervenção da ANS no processo, porque não há interesse jurídico da agência reguladora em controvérsias contratuais. 10. Afasta-se a alegação de cerceamento de defesa, quando as instâncias ordinárias reputam suficientemente instruído o processo, indicando as razões da desnecessária produção de outras provas ao desfecho do litígio. 11. É ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente, acometido de obesidade mórbida. 12. Os danos morais coletivos configuram-se na própria prática ilícita, dispensam a prova de efetivo dano ou sofrimento da sociedade e se baseiam na responsabilidade de natureza objetiva, a qual dispensa a comprovação de culpa ou de dolo do agente lesivo, o que é justificado pelo fenômeno da socialização e coletivização dos direitos, típicos das lides de massa. 13. Na hipótese, as condutas das operadoras de planos de saúde, ao negarem cobertura às cirurgias de mamoplastia e dermolipectomia após a bariátrica, estavam numa zona cinzenta de aparente legalidade, que só veio a ser esclarecida pela jurisprudência ao definir sua natureza reparadora e não meramente estética. Ausência de violação aos valores essenciais da sociedade em matéria de saúde suplementar. Danos morais coletivos não configurados. 14. Mantido o acórdão do Tribunal de origem, ante o não acolhimento de nenhum dos propósitos recursais veiculados em AREsp ou REsp. (Recurso Especial n° 1832004 – RJ 2019/0240574-9, Superior Tribunal de Justiça, Relatora Min Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 03/12/2019, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/12/2019)[47]

No mesmo sentido, além das decisões acima, o entendimento permanece o mesmo nos demais processos, como por exemplo:

·             Agravo de Instrumento-Cv, 1.0000.20.463058-6/001, Tribunal de Justiça de Minas Gerais, Relatora Des. (a) Baeta Neves, Data de Julgamento 25/09/2020, 17ª Câmara Cível, Data de Publicação 25/09/2020[48]

·              Agravo de Instrumento-Cv, 1.0000.19.056980-6/001, Tribunal de Justiça de Minas Gerais, Relatora Des. (a) Renan Chaves Carreira Machado, Data de Julgamento 01/04/2020, 12ª Câmara Cível, Data de Publicação 03/04/2020[49]

·              Agravo de Instrumento-Cv, 1.0000.19.124354-2/001, Tribunal de Justiça de Minas Gerais, Relatora Des. (a) José Arthur Filho, Data de Julgamento 27/05/2020, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação 02/06/2020[50]

·              Apelação Cível, 1.0210.18.005402-0/001, Tribunal de Justiça de Minas Gerais, Relatora Des. (a) Alberto Henrique, Data de Julgamento 04/06/2020, 13ª Câmara Cível, Data de Publicação 19/06/2020[51]

·              Agravo de Instrumento, 0080369-78.2020.8.19.0000, Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, Relatora Des. (a) Francisco de Assis Pessanha Filho, Data de Julgamento 24/02/2021, 14ª Câmara Cível, Data de Publicação 25/02/2021[52]

·             Agravo de Instrumento, 0073637-81.2020.8.19.0000, Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, Relatora Des. (a) Francisco de Assis Pessanha Filho, Data de Julgamento 10/02/2021, 14ª Câmara Cível, Data de Publicação 11/02/2021[53]

·              Agravo de Instrumento, 2011681-98.2021.8.26.0000, Tribunal de Justiça de São Paulo, Relatora Des. (a) Alexandre Coelho, Data de Julgamento 09/03/2021, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação 09/03/2021[54]

·              Agravo de Instrumento, 2008639-41.2021.8.26.0000, Tribunal de Justiça de São Paulo, Relatora Des. (a) Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento 10/03/2021, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação 10/03/2021[55]

·              Apelação Cível, 1024207-64.2019.8.26.0007, Tribunal de Justiça de São Paulo, Relatora Des. (a) Alexandre Coelho, Data de Julgamento 10/03/2021, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação 10/03/2021[56]

Não obstante as decisões acima mencionadas, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro editou a Súmula n° 258 que afirma que os procedimentos de pós bariátrica possui caráter reparador.

Súmula da Jurisprudência predominante do TJRJ Nº. 258 “A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador. ” Referência: Processo Administrativo nº 0032040-50.2011.8.19.0000. Julgamento em 16/01/2012. Relator: Desembargadora Letícia Sardas. Votação por unanimidade.[57]

O Tribunal de Justiça de São Paulo, em sua Súmula n° 97, aprovadas pelo Colendo Órgão Especial que os procedimentos pós-bariátricos não possuem fins estéticos se devidamente indicado por um médico. A Súmula n° 102, deste mesmo Tribunal aduz ainda que a negativa de custeio de tratamento sob a alegação da sua natureza experimental ou por não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS é abusiva.

Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.[58]

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.[59]

Nesta esteira, o Tribunal de Justiça de Pernambuco em sua Súmula n° 30, aduz que a negativa de cobertura dos procedimentos reparados pós cirurgia bariátrica é abusiva.

Súmula 030. É abusiva a negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora complementar de gastroplastia.

Referência Legislativa: LEG: FED LEI: 8078/1990 / CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR ART: 47 ART: 51 INC: 4 PAR: 1 ART: 54 PAR: 4 LEG: FED LEI: 9656/1998.

PRECEDENTES: AI 116279-4 DECISÃO: 17/03/2006 DJ 77 DATA: 27/04/2006 / AI 132278-7 DECISÃO: 16/03/2006 DJ 68 DATA: 11/04/2006 / AI 90412-7 DECISÃO: 17/08/2005 DJ 173 de 13/09/2005 / AI 115389-1 DECISÃO: 13/01/2005 DJ 30 DATA: 16/02/2005 / AI 97035-8 DECISÃO: 02/09/2003 DJ 178 DATA: 19/09/2003[60]

O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, entende ainda que é ilegítima a recusa de garantia de cobertura para tratamento de procedimentos reparadores.

Entendimento do TJDFT

É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em cobrir as despesas para o tratamento de obesidade mórbida, observando-se os requisitos previstos nas normas da ANS e CFM. O tratamento é feito por intermédio de gastroplastia (cirurgia bariátrica) e abrange os procedimentos reparadores que dela decorram diretamente.[61]

Ainda, o TJDFT, nos autos do processo 0701803-44.2019.8.07.0000, decidiu-se que os procedimentos cirúrgicos pós-bariátricas devem ser cobertos, sendo ilícita a recusa. Sendo esses procedimentos necessários, e não estéticos.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS DE MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA. PROCEDIMENTOS PRESCRITOS EM DECORRÊNCIA DE EFEITOS DE CIRURGIA BARIÁTRICA. NATUREZA REPARADORA. RECUSA INDEVIDA. Comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico considerado complementar à cirurgia bariátrica anteriormente realizada, a sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, sendo ilícita a recusa. A realização de cirurgia plástica reparadora nas mamas para correção da lipodistrofia é uma continuação do tratamento de obesidade, o que inequivocamente apresenta caráter de procedimento necessário, e não estético.[62]

Dessa forma, é o entendimento majoritário do Poder Judiciário que os procedimentos pós bariátricos não possuem cunho estético, mas sim caráter necessário e reparador às consequências do procedimento de gastroplastia, devendo as Operadoras de Planos de Saúde, por terem o dever de preservar a integridade dos pacientes, custear o tratamento para aqueles beneficiários que possuem indicação médica para tal, não merecendo prosperar as recusas baseadas em sua natureza experimental ou por não estarem previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, que também é considerado pelo Poder Judiciário meramente exemplificativo, por não ser fixado por lei, mas por Resolução Normativa emitida pela Diretoria Colegiada da ANS.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir da presente pesquisa exploratória qualitativa realizada, é possível constatar que há uma divergência de entendimentos entre a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e o Poder Judiciário no que se refere à garantia obrigatória do custeio dos procedimentos pós bariátricos pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Neste sentido, após a realização da cirurgia bariátrica, o paciente já estável e com um quadro de melhora na qualidade de vida, pode apresentar excesso de pele e comorbidades advindas desse excesso, como remédio a essa consequência, tem-se às cirurgias reparadoras pós bariátricas, para realizar cirurgias plásticas com o intuito de retirar o excesso de pele bem como de outros tecidos decorrentes do emagrecimento.

A ANS através da Resolução Normativa nº 465, de 2021, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, ou seja, listagem de procedimentos mínimos a serem garantidos pelas Operadoras de Plano de Saúde, inclui em seu anexo I a cirurgia bariátrica (gastroplastia por videolaparoscopia ou por via laparotômica) como procedimento obrigatório a ser garantido, desde que cumpridos os requisitos da DUT nº 27, contidos no Anexo II da respectiva Resolução Normativa.

No que tange aos procedimentos reparadores, a Agência entende que o procedimento de Abdominoplastia possui cobertura obrigatória nos casos em que os pacientes apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago, conforme descrito na DUT nº 18, anexo II da RN nº 465, de 2021. Quanto aos procedimentos de Mastoplastia, Mastectomia e seus correlatos, no Rol há previsão de cobertura obrigatória para o tratamento cirúrgico dos tumores de mama ou daqueles pacientes com alto risco de desenvolvimento de câncer nas mamas e também como procedimento complementar ao processo de transexualização.

Nesta esteira, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde nada mais menciona sobre outros procedimentos reparadores pós bariátricos mais procurados, como por exemplo, braquioplastia, cruroplastia, lipoaspiração e lifting facial.

 Dessa forma, conforme o art. 2º da RN nº 465, de 2021[63], a ANS entende que para fins de cobertura, considera o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como seus anexos, taxativo, podendo as Operadoras de Plano de Saúde oferecer cobertura a maior do que a obrigatória, não cometendo, portanto, infração às normas de saúde suplementar caso não ofereçam cobertura a maior do que a estabelecida no Rol.

Em contrapartida, o Poder Judiciário em sua jurisprudência dominante e súmulas de Tribunais de Justiça estaduais, entendem que os procedimentos pós bariátricos não possuem fins estéticos, se devidamente indicado por um médico, mas sim caráter reparador. E que a negativa de custeio de tratamento sob alegação de sua natureza experimental ou por não estar devidamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é abusivo, sendo este Rol meramente exemplificativo, por não ser fixado por lei, mas por Resolução Normativa emitida pela ANS. Por isso, as Operadoras de Planos de Saúde têm o dever de preservar a integridade e dignidade dos pacientes.

O maior objetivo deste estudo é demonstrar o entendimento da ANS e o entendimento do Poder Judiciário quanto a obrigatoriedade ou não de cobertura para os procedimentos reparadores pós bariátricos, bem como demonstrar a divergência desses entendimentos.

Verificou-se neste estudo que maior parte das solicitações advindas dos participantes, por meio judicial, serão atendidas pela justiça, sem grande ou nenhum aprofundamento no que tange à regulamentação sobre saúde suplementar.

Logo, se as Operadoras de Plano de Saúde Suplementar estão obrigadas a cobrir o que consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definidos pela ANS e caso não seja cumprido esta Operadora será punida, porque caso o beneficiário entenda que precisa de algo além da cobertura previamente prevista em contrato e/ou no Rol de Procedimentos, este beneficiário na maioria das vezes, ajuíza ação no Poder Judiciário para satisfazer sua vontade.[64]

Por isso, pode-se concluir que às Operadoras de Plano de Saúde basta cumprir o que lhe é determinado pelo Poder Judiciário, ANS, entre outros agentes do sistema de saúde, sem ao menos levar em conta a questão da saúde financeira e econômica das Operadoras, principalmente, pela quantidade de ações ajuizadas.[65]

 Nesta esteira, caso o beneficiário faça uma reclamação na ANS pleiteando a cobertura obrigatória de alguns dos procedimentos pós bariátricos, não sendo o caso das hipóteses previstas como obrigatórios, a Operadora de Plano de Saúde não seria responsabilizada uma vez que não há previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não ferindo as normas de saúde suplementar. Por outro lado, caso o mesmo beneficiário ajuizasse uma ação no Poder Judiciário pleiteando a cobertura de procedimentos pós bariátricos, acompanhando a jurisprudência dominante, a Operadora de Plano de Saúde deverá cobrir tal procedimento, por não possuir caráter estético e sim complementar à cirurgia de gastroplastia.

Conclui-se deste estudo, portanto, mas longe de pretender alguma solução definitiva para o conflito de entendimentos entre a ANS e o Poder Judiciário no que se refere a garantia de cobertura dos procedimentos pós bariátricos, que há de fato, uma divergência de determinações por parte da Agência Reguladora e o Estado-Juiz quanto a obrigatoriedade ou não do custeio destes procedimentos reparadores.

GLOSSÁRIO

ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar

ASBS - Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica

CFM – Conselho Federal de Medicina

CONSU – Conselho de Saúde Suplementar

CPC – Código de Processo Civil

CRFB – Constituição da República Federativa do Brasil

DIPRO – Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (ANS)

DUT – Diretriz de Utilização (ANS)

GEAS – Gerência de Assistência à Saúde (ANS)

GGRAS – Gerência Geral de Regulação Assistencial (ANS)

IFSO - Federação Internacional de Cirurgia de Obesidade

IMC – Índice de Massa Corpórea

NCPC – Novo Código de Processo Civil

RDC – Resolução da Diretoria Colegiada

RN – Resolução Normativa

SBCB - Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica

STJ – Superior Tribunal de Justiça

TJDFT – Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios

TJMG – Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais

TJPE – Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco

TJRJ – Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro

TJSP – Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo

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