MARCO ANTÔNIO COLMATI LALO

(orientador)

RESUMO: A violência obstétrica é cometida contra a parturiente e sua família, em instituições de saúde no momento do pré-natal, parto ou aborto. No Brasil, a assistência à mulher no ciclo gravídico-puerperal é fragilizada. Considera-se violência obstétrica desde a enfermeira que pede para a mulher não gritar na hora do parto normal até o médico que faz uma episiotomia indiscriminada - o corte entre o ânus e a vagina para facilitar a saída do bebê. Apesar de a OMS (Organização Mundial da Saúde) determinar critérios e cautela para a adoção do procedimento, médicos fazem a prática de maneira rotineira. Mundialmente, as consequências da COVID-19 estão recaindo com mais força sobre as mulheres. Sendo assim, a pesquisa aborda a violência obstétrica e apresentando quais atos são caracterizados como violência obstétrica, demonstrando que além dos atos físicos, a violência obstétrica também se enquadra em agressões e humilhações verbais. Além disso, a pesquisa tratará da violação dos direitos das mulheres parturientes, direitos estes fundamentais e essenciais a qualquer ser humano, que merece ser tratado com respeito e dignidade, especialmente em suas vontades. Ao final, há um complemento do tema acerca do cenário atual que enfrentamos, que é a pandemia do Covid-19, expondo as violações que as parturientes estão sofrendo e acerca das mudanças que vieram a ocorrer.

Palavras chaves: Violência contra a mulher. Parturiente. Obstétrica. Covid-19.

SUMÁRIO: Introdução; 1. Violência Obstétrica; 1.1 As Formas de Manifestação; 2. Violência Obstétrica no Contexto da Pandemia do Covid-19; Considerações finais; Referências Bibliográficas.

INTRODUÇÃO

No Brasil, 98% dos nascimentos acontecem em estabelecimentos hospitalares, sejam públicos ou privados. O momento do parto é extremamente importante e complexo para a mulher, no qual ela precisa estar confortável e informada durante todo o período (BRASIL, 2019).

O atendimento não humanizado às mulheres em processos de parto é uma das principais expressões da violência obstétrica. Denomina-se volência obstétrica diversos tipos de violência sofridos pela mulher durante a gravidez, o parto, pós-parto e abortamento, como violência simbólica, física, moral, psicológica ou sexual (BRANDT, 2018).

O abuso de autoridade, desrespeito com a autonomia da mulher, maus tratos e negligencia médica fazem parte do contexto da violencia obstétrica. Além disso, evidencia-se que a ideologia cultural machista e patriarcal contribuem com práticas abusivas aos direitos da mulher enquanto gestante e parturiente.

A perda de autonomia dessas mulheres se deve ao fato delas não terem liberdade de expressão por se sentirem coagidas pelos profissionais envolvidos. Ademais, muitas vezes elas não identificam esse tipo de violência sofrida, visto que depositam total confiança na equipe assistencial (OLIVEIRA, 2018).

Atualmente, a Organização Mundial da Saúde considera a violencia obstétrica como uma questão de saúde pública. Não obstante, por muito tempo o sofrimento no parto foi historicamente considerado como algo inerente à maternidade.

No Brasil, há  um significativo e cresente número de relatos desta prática e diversos obstáculos ao seu enfrentamento, sendo a precarização da saúde um deles.

Em que pese as evoluções ocorridas na sociedade, grande parte dos cidadãos ainda não tem entendimento acerca deste tipo de violencia.  Isso ocorre devido a ínumeros fatores, como a falta de acesso a um pré-natal completo e de qualidade, o insuficiente número de leitos e profissionais de saúde disponíveis nas maternidades públicas.

 Outrossim, nota-se que o parto é tido como um evento médico, sendo que a mulher foi retirada do papel de protagonista, visando neste momento apenas o lucro obstétrico, o que facilita violencia institucional, moral e verbal por parte do autoritarismo profissional. O planejamento das cesarianas é um modelo conveniente para os profissionais, que trocam a imprevisibilidade do parto normal pelo agendamento das cirurgias (PASCHE et al., 2010).

O uso excessivo da cesariana nas últimas três décadas tem sido associado aos seguintes fatores, considerados determinantes: o maior pagamento dos honorários profissionais para a cesárea, a economia de tempo e a realização clandestina da laqueadura tubária no momento do parto.

As práticas hospitalares que atentam contra a dignidade, a integridade e liberdade da mulher tiveram um expressivo aumento com a pandemia de Covid-19, trazendo à tona muitas outras fragilidades do nosso sistema de saúde. Até o fim do mês de agosto, foram registrados3 3.908.272 casos no Brasil. Para atender a uma demanda como essa, medidas emergenciais de saúde precisaram ser tomadas em todo o país, como a organização de hospitais de campanha em estádios e escolas, por exemplo.

As estratégias para diminuir a transmissão do virus englobaram a suspensão de aulas de escolas e universidades, a paralisão do comércio em quase todo território naciolnal, e especialmente o isolamento e quarentena foram obrigatórios. Neste cenário, o número de mortes causadas por complicações devidas ao coronavírus no Brasil, até o mês de agosto, foi elevado: foram registrados 121.381 óbitos no Brasil.

Diante de vítimas fatais de Covid-19 no país, ressalta-se o número de gestantes identificadas. De acordo com dados divulgados pelo Ministério da Saúde no Boletim Epidemiológico Especial, entre janeiro e julho de 2020, 2.256 grávidas foram diagnosticadas com Síndrome Respiratória Aguda Grave causada por Covid-19, dentre as quais 135 vieram a óbito. Essas mortes podem ser explicadas por diversos motivos como comorbidades, fatores de risco, deficiente acesso ao pré-natal e má qualidade da atenção ao parto e nascimento.

À vista do exposto, a presente pesquisa tem como finalidade analisar e debater as questões relacionadas à assistência ao pré-natal, parto e pós-parto no Brasil. O trabalho justifica-se pela necessidade de discussão do problema em comento, contribuindo com a identificação das fragilidades do modelo de assistência vigente, especialmente a violência obstétrica, e o alto número de óbitos de grávidas por coronavírus.

1. VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

Diversas denominações como “violência no parto”, “abuso obstétrico”, “desrespeito e  abuso”,  “violência  de  gênero  no  parto  e  aborto” existem para expressar a violencia obstétrica.

A violência obstétrica é conceituada pela Lei Orgânica sobre o Direito das Mulheres a uma Vida Livre da Violência, promulgada em 2007 na Venezuela, como a apropriação do corpo e dos processos reprodutivos das mulheres por profissional de saúde, o qual confere um trato desumanizado, através, por exemplo, de abuso de medicação e patologização dos processos naturais, o que acarreta a perda, pelas mulheres, de autonomia e capacidade de decidir livremente sobre seus corpos e sexualidade, o que impactará negativamente na qualidade de vida.

A prática desta violência tem como vítima a mulher e em alguns casos, seus filhos, violando diversos postulados constitucionais como dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF/88), igualdade (art. 5º, I, CF/88) e a proteção à maternidade e à infância art. (203, I, CF/88).

As vítimas têm dificuldade de superar o trauma. “Há indícios, inclusive, que o aumento de casos de depressão pós-parto seja consequência da violência obstétrica” (SALGADO, 2012. p. 33).

Os abusos, os maus-tratos, a negligência e o desrespeito durante o parto equivalem a uma violação dos direitos humanos fundamentais das mulheres, como descrevem as normas e princípios de direitos humanos adotados internacionalmente (OMS, 2014).

A negligência ocasionada as parturientes causam frustações, especialmente ao se deparar com atitudes de abandono ou intervenções desnecessárias, logo, o constrangimento é o primeiro sentimento enfrentado, deixando sequelas sentimentais capazes de seguir por toda a vida.

A questão mais delicada quanto à violência obstétrica consiste no fato de que muitas vezes as mulheres, vítimas desta forma de violência, não percebem a sua prática.

A gravidez é um período de modificações físicas, psíquicas e sociais na vida da mulher e de sua família, sendo considerado um fenômeno único e complexo, pois não advém somente dos cuidados prestados durante o período e sim ao contexto vivido pelos mesmos (LIMA et al., 2017).

É portanto, um evento social, que vem permeado de inúmeros e diferentes significados. Ao longo do tempo, especialmente o nascimento, vem sofrendo alterações em seus aspectos relacionados a condutas e percepções tanto em relação a paciente quanto aos profissionais que a assistem nesse momento tão importante e significativo para as mulheres (ZANARDO et al., 2017).

A OMS preconiza que a assistência ao nascimento deva ocorrer com o mínimo possível de intervenção. Assim, espera-se que a equipe de saúde no momento do parto seja capaz de resgatar a fisiologia do parto, incentivar a relação de harmonia entre os avanços tecnológicos e a qualidade das relações humanas, bem como destacar o respeito aos direitos de cidadania ( WHO, 2017).

A humanização do parto pode ser a melhor opção para o combate da violência obstétrica as mulheres precisam se apoderarem do próprio corpo e serem donas de si mesmas.

As ações médicas devem ser baseadas em princípios, leis e fundamentos norteados pelo Código de Ética Médica, e devem respeitar a decisão dos pacientes e valorizar a vida. Todavia, quando os profissionais da saúde realizam procedimentos sem a expressa opinião das pacientes, com intervenções desnecessárias ao processo de parto, desrespeitam sua individualidade e as agridem com práticas que não reduzem os efeitos adversos ou indesejáveis das ações terapêuticas, violam esses princípios, sendo muitas vezes fator predisponente para aumentar os riscos da morbimortalidade materna e neonatal.

É dever do Estado garantir a mulher, durante sua gestação e parto, o direito de exercer a sua autonomia e o respeito à sua dignidade, protegendo suas escolhas resultantes de sua autodeterminação como indivíduo e que elas sejam acatadas, sempre que as condições de saúde forem favoráveis e puderem acolher o  que ela própria escolheu para o momento considerado, em geral, como um dos mais esperados da vida feminina.

1.1 As Formas de Manifestação

A conduta violenta se perfaz na prática de cesariana ou episiotomia1 na mulher, sem consentimento; proibi-la de ser acompanhada por pessoa de sua escolha; submetê-la a procedimentos desnecessários, dolorosos ou humilhantes, tais como lavagem intestinal, realização do exame de toque repetidas vezes por mais de um profissional, impor que o parto normal ou vaginal seja feito em posição ginecológica; injetar hormônios no corpo da mulher para que o processo de parto seja acelerado; tratar a mulher gestante, parturiente, puérpera ou em situação de abortamento de forma agressiva, desrespeitosa, humilhante, zombeteira, ou em tom ameaçador, de forma que a faça se sentir constrangida ou inferiorizada constituem violência obstétrica.

O abuso físico pode ocorrer em procedimentos sem justificativa clínica e intervenções “didáticas”, como toques vaginais dolorosos e repetitivos, cesáreas e episiotomias desnecessárias, imobilização física em posições dolorosas, prática da episiotomia e outras intervenções sem anestesia, sob a crença de que a paciente “já está sentindo dor mesmo”.

Outro ponto a ser considerado é a violação ao direito à privacidade, sendo que maternidades que mantêm enfermarias de trabalho de parto coletivas, muitas vezes sem um biombo separando os leitos, e que ainda alegam falta de privacidade para justificar o desrespeito ao direito a acompanhante

As referidas condutas são comuns e acabam sendo naturalizadas no contexto hospitalar, o que torna mais difícil o enfrentamento a este tipo de violência, principalmente quando boa parte das vítimas nem chega a perceber que sofreu a violência obstétrica.

A falta de equipamentos e desigualdade de oferta de leitos obstétricos e de unidades de tratamento intensivo, por exemplo, são a causa da “peregrinação” de mulheres à procura de leito em maternidades para que possam dar à luz (MENEZES, 2006)

A violência obstétrica assume contornos diferenciados consoante com a natureza da instituição, tendo em vista que, nas instituições públicas, são mais frequentes os casos de violência física, tais como a manobra de kristeller; enquanto, nas instituições privadas, são mais comuns as situações de agendamento de cesáreas e indução ao parto sem justificativa baseada em evidências científicas.

Por determinação da Lei nº 11.108/05, “é obrigatório que os hospitais, maternidades e assemelhados permitam a presença de um acompanhante indicado pela gestante para acompanhá-la durante o trabalho de parto, durante o parto e pós-parto, por um período por até 10 dias”. (CUNHA, 2015, p. 13).

É frequente a ausência de espaço para a manifestação de desagrado e insatisfação da usuária, ocorrendo uma ruptura no diálogo, o que dificulta a negociação sobre as decisões e o compartilhamento de responsabilidade (PEREIRA, 2004).

É forçoso constatar que a violência psicológica vai muito além de xingamentos, pode uma ação que lhe deixe constrangida, uma posição que não seja confortável, o tratamento desumano, o abandono a essa gestante. Esse tipo de violência também pode se manifestar nas omissões, como ocorre numa falta de atendimento digno a mulher em qualquer momento, no pré-natal, na hora do parto, no puerpério, e principalmente nos casos de abortamento.

As conveniências dos planos de saúde, dos serviços de saúde e dos profissionais na maioria das vezes são colocadas acima da saúde física e psicológica das mulheres e de seus filhos.

A necessidade de modificações e investimentos é motivo de resistência uma vez que o processo do termo humanização inclui desde as alterações estruturais, equipamentos e tecnologias e, principalmente, a adequação da postura e disposição dos profissionais envolvidos no processo.

2. VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA NO CONTEXTO DA PANDEMIA DO COVID-19

Com o desenvolvimento de uma pandemia como a de Covid-19, o sistema de saúde, já debilitado, foi sobrecarregado, causando um aumento na taxa de mortalidade materna. A professora e obstetra Rossana Francisco, da Universidade de São Paulo, informou que desde o início da pandemia, já se esperava que as gestantes constituíssem um grupo de risco, pelo fato de apresentarem respostas mais graves ao vírus, devido às mudanças que ocorrem durante a gestação. Por isso, a garantia de um atendimento especializado e de qualidade seria decisivo para a saúde das mulheres grávidas que contraíssem o vírus (Jornal da USP, 2020).   No entanto, o número de gestantes e puérperas mortas por complicações do Covid-19 no Brasil mostra que não foi possível oferecer o atendimento necessário. Segundo dados divulgados pelo Ministério da Saúde no Boletim Epidemiológico Especial, entre janeiro e julho de 2020, 2.256 grávidas foram diagnosticadas com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) causada por Covid-19, dentre as quais 135 vieram a óbito.

O Brasil ocupou o primeiro lugar dentro do ranking das mortes maternas por COVID-19 até agosto de 2020 (ONU, 2020).

Nesse âmbito, cabe ressaltar, em um contexto de pandemia, para além do isolamento social, que é preciso pensar no isolamento histórico de mulheres, que vem sofrendo múltiplas violências, invisibilidades através do tempo, com raízes na produção de subjetividades assujeitadas ao modo de produção capitalista.

Existem profundas estruturas de desigualdades, o que faz a pandemia atingir as pessoas de maneiras diferentes, de modo que seus efeitos e impactos não são iguais (HINZ, 2020).

Ao considerar o aumento da violência contra as mulheres, especialmente a violência doméstica, como um dos efeitos da pandemia, corre-se o risco de privatizar um problema social. O isolamento social por si só não ocasiona a violência, mas tem a potência de colocar em evidência as vivências dessas mulheres, dando ênfase às desigualdades historicamente construídas e naturalizadas.

A violência obstétrica é uma prática indevida e abusiva, que infringe os direitos mais valorosos da mulher, que são a autonomia, liberdade, privacidade, informação, escolha e participação no processo decisório.

A pandemia da COVID-19 interfere nos direitos humanos de várias formas, em pessoas, sistemas e níveis sociais, seja pelos danos causados durante a gravidez, seja pela implementação de recomendações rigorosas de controle de isolamento e infecção, assim como pelos desequilíbrios na prestação de serviços de saúde, interrupção dos serviços essenciais de rotina e realocação de escassos profissionais de saúde.

A situação atual dos direitos humanos das mulheres no parto durante esta pandemia é um exemplo perfeito de quão pouco é necessário para os sistemas de saúde violarem os direitos das mães e de seus bebês. Além do que, mulheres grávidas enfrentam desafios específicos devido às suas responsabilidades na força de trabalho, como cuidadoras de crianças e outros membros da família, no contato com serviços de maternidade e ambientes clínicos, onde o risco de exposição à infecção é maior (HINZ, 2020).

Durante toda a gestação e o trabalho de parto as mulheres possuem direitos que devem ser respeitados pelos profissionais da saúde para que se tenha um atendimento integral e de qualidade.

A pandemia de Covid-19 trouxe problemas novos para a atenção obstétrica brasileira e, principalmente, evidenciou e agravou os problemas já existentes. As fragilidades estruturais foram destacadas na medida em que as usuárias enfrentavam cada vez mais barreiras para ter acesso a cuidados intensivos (TAKEMOTO et. al., 2020). Fica evidente a urgência em elaborar e implementar estratégias com foco na saúde materna e neonatal, cuidados pré-natais, durante o parto e também no puerpério.

A formação dos profissionais de saúde, em especial dos médicos, tem papel estruturante no desenho atual da assistência e na resistência à mudança

Diante da grande incidência de casos de violência obstétrica no Brasil, das mais diversas formas como já mencionado anteriormente, percebe-se que esses fatos vão muito além do descaso dos profissionais e falhas na realização de procedimentos, pois estes causam um impacto psicossocial marcante na vida das mulheres.

Em âmbito global, os estudos referentes à saúde da mulher reforçam um árduo caminho para a garantia de seus direitos durante a pandemia da COVID-19. A implementação rigorosa de abordagens orientadas pela ciência pode não corresponder ao ritmo das ameaças dessa doença, devido à capacidade humana reduzida, escassez de medicamentos e suprimentos bem como aumento da demanda por serviços de saúde sexual e reprodutiva já sobrecarregado.

A violência obstétrica é negligenciada no ponto de vista penal, uma vez que não se encaixa nos tipos de lesões corporais a não há uma lei específica que puna essa violência.

A respeito das punições jurídicas ou penais, quando existem, são de difícil apuração, pois é necessária perícia para se afirmar ou não a necessidade de determinados procedimentos, além de escutar depoimentos de testemunhas que possam comprovar o que aconteceu dentro da sala de parto. Diante dessa dificuldade de comprovação dos atos de violência, deve-se investir empolíticas que visem conscientizar a população e os profissionais da saúde, sobre os direitos das gestantes e os impactos que esse tipo de violência pode trazer tanto para a mãe quanto para o bebê, buscando sempre humanizar o parto.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O apoio institucional como determinante e essencial para produzir mudanças nas equipes de saúde, contribuindo para modificação tanto das relações como corresponsabilizando os profissionais para mudanças nas práticas de cuidado e atenção a gestantes e puérperas.

O fato de a Violência Obstétrica ter sido reconhecida como uma violência contra a mulher não solucionou problemas como desinformação, e desinteresse por parte dos governantes e da população. Prova disso é que inexiste lei específica, para tratar de atos que configuram a Violência Obstétrica

O grande desafio na promoção destas mudanças é a desconstrução das relações autoritárias que as instituições e a medicina estabelecem com a mulher

A violência obstétrica trata-se de um conjunto de ações praticadas principalmente por profissionais de saúde, no contexto da atenção ao parto e nascimento, que ferem a integridade do binômio materno-fetal."É considerada violência obstétrica desde a enfermeira. que pede para a mulher não gritar na hora do parto normal até o médico que faz uma episiotomia indiscriminada - o corte entre o ânus e a vagina para facilitar a saída do bebê".

A violência obstétrica é uma grave questão de saúde pública no Brasil, com um número cada vez maior de relatos desta pratica. O difícil acesso a um pré-natal completo e de qualidade, o insuficiente número de leitos e profissionais de saúde disponíveis nas maternidades públicas, a debilidade da educação e compartilhamento de informações tornam o parto livre de violência e interferências desnecessárias no Brasil um desafio.

Com o objetivo de indicar possíveis relações entre as fragilidades do modelo de assistência vigente, especialmente a violência obstétrica, e o alto número de óbitos de grávidas por coronavírus, busca-se, neste trabalho, evidenciar os aspectos relacionados à assistência ao pré-natal, parto e pós-parto e no Brasil.

 A pandemia de Covid-19 trouxe problemas novos para a atenção obstétrica brasileira e, principalmente, evidenciou e agravou os problemas já existentes.

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