​A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que é ilegal a cláusula de plano de saúde que prevê a cobrança de coparticipação, em forma de percentual, na hipótese de internação domiciliar (home care) substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental.

A decisão teve origem em ação de obrigação de fazer com pedido de danos morais ajuizada por uma beneficiária e sua filha contra a operadora de plano de saúde, em razão da recusa de cobertura do serviço de home care, durante 24 horas por dia, bem como do tratamento medicamentoso prescrito à mãe.

Segundo os autos, apesar das recomendações médicas para o acompanhamento da paciente em tempo integral, o plano se recusou a oferecer tal cobertura, alegando que a beneficiária não atendia aos critérios de elegibilidade para a concessão do serviço 24 horas, devendo, nesse caso, ser cobrada coparticipação.

Modificação do local de tratamento não exime o plano da cobertura

A sentença – mantida em segundo grau – declarou que, se a doença é coberta pelo contrato, a simples modificação do local do tratamento não basta para exonerar a seguradora dos custos e impor a coparticipação ao beneficiário.

No STJ, a operadora sustentou que a possibilidade de cobrança da coparticipação está prevista no artigo 16, VIII, da Lei 9.656/1998; portanto, não haveria ilicitude de sua conduta nem direito a reparação, conforme o artigo 927 do Código Civil.

Modalidades de home care e cobrança de coparticipação

Em seu voto, a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, explicou que, como definido pela Terceira Turma, o home care pode ocorrer em duas modalidades: a assistência domiciliar – atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domicílio; e a internação domiciliar – atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

"Ambas as turmas da Segunda Seção do STJ assentaram entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar", afirmou a magistrada.

Ela observou que o artigo 1º da Lei 9.656/1998 autoriza expressamente a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que a obrigação para o consumidor figure de forma clara no contrato. De acordo com o STJ – acrescentou a relatora –, a coparticipação é legal, seja em percentual ou em valor fixo, apenas não podendo impedir o acesso ao tratamento.

Exceção aos eventos relacionados à saúde mental

Porém, a magistrada lembrou que os artigos 2º, VIII, e 4º, VII, da Resolução 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) vedam a cobrança de coparticipação em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, determinando que, para essa hipótese, os valores sejam prefixados e não sofram indexação por procedimentos ou patologias.

No caso dos autos, Nancy Andrighi ressaltou que a própria operadora informou que foi estabelecida em contrato a coparticipação do beneficiário sobre o total das despesas suportadas pelo plano no caso de internação domiciliar, limitada a 50% dos valores.

"É forçoso concluir pela ilegalidade da cláusula que prevê a cobrança de coparticipação, em forma de percentual, no caso de internação domiciliar, até mesmo porque substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental", disse a ministra.

Quanto à compensação por dano moral, a relatora lembrou que, em regra, o simples descumprimento contratual não gera dano moral de forma automática, mas a jurisprudência do STJ considera excepcional a hipótese de recusa injusta e abusiva do custeio de tratamento prescrito ao cliente de plano de saúde, pois isso agrava o seu quadro de aflição psicológica – circunstância que, no caso, foi apurada pelo tribunal de origem. 

Leia o acórdão no REsp 1.947.036.