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Cinge-se a controvérsia a definir acerca da obrigação das operadoras de planos de saúde e seguradoras de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico, quando ausente previsão contratual nesse sentido.
Embora ao se contratar um plano de saúde ou seguro de saúde, o consumidor presuma e legitimamente espere que materiais básicos aos procedimentos médicos, como material de sutura, marcapasso, próteses para cirurgia reparadora de mama, pinos para cirurgias ortopédicas e stents estejam cobertos, cumpre observar que o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que as operadoras de planos de saúde e seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico.
Conforme o escólio doutrinário especializado, "o que define a pertinência da cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando sendo desnecessário ato cirúrgico precisa-se de órtese ou de prótese".
De acordo com o art. 20, §2º, da Resolução Normativa da ANS n. 428/2017, considera-se prótese qualquer material permanente ou transitório que substitua, total ou parcialmente, um membro, órgão ou tecido.
É de todo oportuno e prudente consignar que a questão controvertida nada tem a ver com próteses referente a Implante Coclear (IC), que se constitui em um dispositivo eletrônico que substitui parcialmente as funções da cóclea (órgão da audição), implantado mediante procedimento cirúrgico que visa proporcionar aos seus usuários sensação auditiva próxima ao fisiológico.
No caso, ao revés, é vindicado a órtese Aparelho de Amplificação Sonora (AASI), que, assim como óculos para pacientes portadores de deficiência visual, não tem correlação com procedimento cirúrgico.
Como ponderado em recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, "a universalização da cobertura - apesar de garantida pelo constituinte originário no artigo 198 da Constituição Federal e considerada um dos princípios basilares das ações e serviços públicos de saúde, nos termos do artigo 7º da Lei n. 8.080/1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências" - não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos do arts. 199 da Constituição Federal e 4º da Lei n. 8.080/1990, "a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar".
Assim, como cediço e realçado no precedente do STF, em sede de repercussão geral (RE 948.634/RS), não se pode ignorar que "a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora". "Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente. Esses prêmios, ademais, são calculados de maneira a permitir que, em uma complexa equação atuarial, sejam suficientes para pagar as indenizações aos contratantes e para cobrir os custos de administração, além de, naturalmente, gerar os justos lucros às fornecedoras".
Nesse contexto, eventual modificação, a posteriori, das obrigações contratuais implica inegável desequilíbrio contratual e enriquecimento sem causa para os segurados.
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