A saúde é um direito fundamental assegurado pela Constituição Federal de 1988, sendo dever do Estado e, em muitos casos, também das entidades privadas que atuam no setor, como as operadoras de planos de saúde. Entretanto, situações de negativa de cobertura, especialmente em casos de urgência e emergência, têm gerado debates jurídicos e decisões judiciais relevantes.

Em uma década atuando na área jurídica, vivenciei inúmeras histórias de pacientes que tiveram seus direitos negados no momento em que mais precisavam. E posso afirmar com convicção: nenhuma dor é mais angustiante para o paciente e sua família do que a dor da incerteza diante de uma urgência médica quando se encontra totalmente adimplente com o contrato junto ao plano de saúde.

Como Advogado, atuo com foco em Direito Médico e da Saúde, defendendo os direitos dos pacientes e seus familiares diante de negativas abusivas de planos de saúde — e infelizmente, esse é um cenário que se repete com frequência, especialmente em casos de urgência e emergência.

De acordo com a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, situações de urgência são aquelas resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Já os casos de emergência são aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.

Importante destacar que a legislação estabelece que, após 24 horas da contratação do plano, deve haver cobertura obrigatória para essas situações, mesmo que o período de carência para outros procedimentos ainda esteja em curso (art. 12, V, “c”).

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reforça a proteção do consumidor. A Súmula 597 afirma que:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Decisões recentes têm confirmado esse posicionamento. Em março de 2025, a 3ª Turma do STJ, por unanimidade, negou recursos apresentados por dois planos de saúde que haviam recusado cobertura de tratamentos médicos.

Em um dos casos, uma beneficiária buscou atendimento emergencial em hospital credenciado, sendo diagnosticada com pielonefrite, uma infecção renal grave. A operadora do plano de saúde negou a internação sob a justificativa de que a paciente estava dentro do período de carência contratual.

Diante da recusa, a beneficiária acionou a Justiça e obteve decisão liminar que obrigou a operadora a custear o tratamento. A relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que a condenação da beneficiária à reparação do prejuízo é incompatível com o posterior reconhecimento do direito à cobertura do tratamento médico emergencial pela operadora do plano de saúde. (Processos: REsp 2.155.581 e REsp 2.165.479)

A recusa indevida de atendimento em caso de urgência ou emergência, além de ser descumprimento contratual, configura conduta ilícita. Nesse caso, passível de reparação por danos materiais e morais. Para os tribunais, trata-se de violação que agrava o sofrimento do paciente e pode colocar vidas em risco. Por isso, é essencial que os consumidores saibam que, nesses casos, podem requerer o cumprimento contratual através de Ação judicial de Obrigação de fazer com Tutela provisória de urgência (liminar judicial) para que os planos autorizem e arquem com o tratamento necessário até o pronto reestabelecimento dos pacientes, bem como o pedido de reparação por danos morais.

É fundamental que os pacientes conheçam seus direitos em relação aos planos de saúde, especialmente em situações de urgência e emergência. A legislação e a jurisprudência têm caminhado no sentido de proteger o consumidor contra práticas abusivas, assegurando o acesso ao tratamento necessário e a reparação por eventuais danos causados por negativas indevidas. Por isso, é fundamental procurar um Advogado especialista em direito à Saúde de confiança, para obter a orientação jurídica necessária para cada caso.