LELAND BARROSO DE SOUZA, ME.

(Orientador)[1]

RESUMO: É comentado neste estudo o efeito de interferir com processo em juízo movido pelo Estado nos casos da atividade que envolve a operação de planos e seguros privados de assistência médica à saúde, portanto o objetivo é analisar as consequências da intervenção do Estado na saúde suplementar. Sendo possível por meio do método dedutivo e pesquisas exploratória, bibliográfica e qualitativa. Verifica-se que existe o desequilibrio das operadoras de saúde particular quando é feita a intervenção judicial do Estado, devido muitas decisões judiciais não rever o que foi acordado em contrato com o consumidor. Consoante entendimento que se for dado a razão mediante os acordos assinados em contrato e optando-se pelas novas tabelas de preços pagas pelos beneficiários a título de contraprestação pecuniária, não haverá mais desiquilibrios nas operadoras de planos de saúde.

Palavras-chave: Saúde. Intervenção judicial. Saúde suplementar. Planos de saúde.

ABSTRACT: In this study, the effect of interfering with a lawsuit filed by the State in cases of the activity that involves the operation of health insurance plans and private health insurance is discussed, so the objective is to analyze the consequences of State intervention on supplementary health. It is possible through the deductive method and exploratory, bibliographical and qualitative research. It is verified that there is the imbalance of the private healthcare operators when the judicial intervention of the State is made, because many judicial decisions do not review what was agreed in contract with the consumer. Concluding that if the reason is given by the agreements signed in contract and opting for the new price lists paid by the beneficiaries as a monetary consideration, there will be no further imbalances in the health plan operators.

Key words: Health. Judicial intervention. Supplementary health. Health insurance.

INTRODUÇÃO

O presente estudo versa sobre o Direito Constitucional, abordando o assunto da intervenção judicial do estado na saúde suplementar, que é a ação de intervir e ou realizar uma intercessão que se processa em juízo diante dos atos de assistência à saúde prestada pela iniciativa privada, seja por profissionais de saúde de forma liberal ou por empresas operadoras de planos de saúde, sob regulação do Estado.

A intervenção do Estado na saúde particular passou a se dar de forma mais intensa a partir da promulgação da Lei nº. 9.656/1998, e essas ações de intervencionismo no plano da saúde privada se tornou mais vigorosa com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pela Lei 9.961/2000. Os planos de saúde visam ao lucro, o qual é inescusável para a precursão econômica da atividade. No entanto, parte da doutrina jurídica considera a existência de cláusulas restritivas de cobertura como abusivas, entendendo que o Judiciário deve obrigar as seguradoras a incluir procedimentos médicos não previstos contratualmente. E isto gera um impacto na operação dos planos de saúde, fazendo com que essa despesa não prevista prejudique a operação econômica de custeamento de toda a cadeia de contratantes. Assim sendo pergunta-se: quais as consequências da intervenção estadual na saúde suplementar?

Visto que a intervenção tem por visão modificar a ação humana com o intuito de melhores resultados na justiça social é possível que empreendedores possam se adaptar a mudanças institucionais, ou não trazendo a esse mercado uma grande crise.

Considerando o que já visto, justifica-se estudar as consequências da intervenção do Estado na saúde suplementar, primeiro para entender porque a judicialização vem se arrastando por vários anos, com relação às decisões judicias reversas nos processos da Agência nacional de Saúde suplementar. Em segundo lugar por entender que analisar os resultados de tal fenômeno com relação a viabilidade econômica das operadoras de saúde suplementar possa trazer contribuições teóricas.

Acredita-se ainda, na relevância da discussão do assunto, de modo geral, para compreender os fundamentos do poder judiciário e também os prejuízos para as operadoras de saúde suplementar. Além de restituir a justiça e descobrir novas soluções para esse tema ser relevante de modo geral. Tendo a visão da importância do tema de forma particular para conhecer o máximo, para defender as consequências dessa intervenção, de modo a acabar com a insegurança jurídica para as operadoras de saúde suplementar.

Para atender ao objetivo geral deste estudo de analisar as consequências da intervenção do Estado na saúde suplementar foi necessário conhecer os direitos e deveres das operadoras de saúde. Identificar aspectos fundamentais do Direito Constitucional, para poder viabilizar defesa, seja para as operadoras de saúde, assim como para os conveniados e estudar a divergência do Estado Juiz e Estado Regulador com referência a saúde suplementar.

Concluindo-se que existem conflitos de interesses entre os beneficiários e os planos de saúde, de forma que quando o juiz opta pelo beneficiário faz com haja um desiquilíbrio nas contas das operadoras de planos de saúde. Portanto é possível evitar o desiquilíbrio nas empreendedoras de saúde optando-se pelas novas tabelas de preços pagas pelos beneficiários a título de contraprestação pecuniária

1 DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE

O direito à saúde está gravado na Constituição Federal e está inserido na trajetória descrita dos direitos sociais constitucionalmente garantidos. O direito Constitucional à saúde é um direito de característica individual, ou seja, trata-se de uma prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas. In verbis: (PRETEL, 2010, p.1).

Com isso verifica-se que o direito e a saúde criou uma relação entre ambos, que no Brasil foi salientada pela Constituição Federal que firmou no artigo 196.

Ao estudar os artigos 196 a 200 da Constituição federal, saber-se-á que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”, mas também é relevante compreender que o Direito Constitucional à saúde é um direito público subjetivo, fundamental, assegurado à generalidade das pessoas. Assim como o direito fundamental que passou a ser previsto na Constituição Federal de 1988. (GUBERT, 2017, p.11) e neste contexto Soares (2014, p.1) diz:

Os limites da atuação do Judiciário na garantia do direito fundamental social à saúde se dão apenas dentro da perspectiva do princípio da proporcionalidade e da razoabilidade, a fim de, em agindo não prejudique diretamente outro que tem preferência legal (idade) ou de oportunidade como o da fila de espera para transplante de órgãos, por exemplo.

Este trabalho está em busca de respostas para as consequências da intervenção do Estado na saúde suplementar e segundo Sperandio (2017, p.1): “Embora seja negligenciado pelo debate público, o intervencionismo no setor de saúde privada tem causado perversos reflexos econômicos e sociais.”. Mas Silva, Bezerra e Tanaka (2012, p. 249) comentam que o:

O principio da integralidade representa o reconhecimento da complexidade e das necessidades de cada indivíduo, demonstrando que o direito à saúde no Brasil não está restrito a uma “cesta-básica” de serviços, mas deve contemplar o essencial para um cuidado à saúde com dignidade.

Com relação ao que diz no art. 196 da Constituição verifica-se que existe uma complementação pela Lei 8080/90, art. 2º, que diz: “a saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício” (BRASIL, 1990a).

Vê-se que desde a publicação da Constituição Federal, a partir do art. 196, muitas mudanças aconteceram na saúde, houve algumas vantagens importantes, porém ainda se vê problemas sem solução e outros que começaram a surgir, contudo também se constata o direito universal à saúde.

A partir da Lei nº. 9.656/1998 observou-se uma intervenção maior por parte do Estado com relação à saúde privada. Essa é a Lei que “Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.”. Então veio a Lei 9.961/2000 que “Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e dá outras providências.” E o intervencionismo no plano da saúde privada se intensificou pela Agência Reguladora. Então vem o intervencionismo nos contratos de plano de saúde no Judiciário, de forma indireta, ou seja, pelo Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde, que permitiu ao Poder Judiciário relativizar contratos, mitigando o dogma da autonomia da vontade, princípio clássico da teoria contratual. (SPERANDIO, 2017, p.1).

Voltando à Constituição Federal de 1988, vê-se que esta não faz qualquer separação no que diz respeito ao direito à saúde, conglomerando especialmente a aproximação universal a ações de promoção, proteção e recuperação de saúde, nos âmbitos individual e genérico. Veja que o art. 197 identificou que os atos e serviços de saúde são de relevância pública, de modo que é o Poder Público que vai dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle. (PAULA & NETO, 2016, p.69). E o mesmo diz:

Devendo sua execução ser feita diretamente ou por intermédio de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Ressalve-se que o art. 129, inc. II, da CF/88, atribui ao Ministério Público a função de zelar pelo efetivo respeito aos serviços de relevância pública executadas com vistas a atender aos direitos garantidos na Constituição, promovendo as medidas necessárias à sua garantia, o que denota a preocupação do constituinte em dar efetividade ao direito à saúde, já que o considerou expressamente como um serviço de relevância pública

Já o art. 198 redigiu a estrutura geral do Sistema Único de Saúde. O art. 199 permitiu “a iniciativa privada a assistência à saúde, podendo as instituições privadas participar de forma complementar do Sistema Único de Saúde”, desde que seguissem as “diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência às entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos”. Lembrando que as operadoras de planos de saúde se baseiam no art. 199 para realizarem suas atividades econômicas e é por esse artigo também que ficam submetidas à fiscalização e controle do agente regulador e normativo, para atender as exigências da própria Constituição, em seu art. 174. (PAULA & NETO, 2016, p.69).

Como consequência destaca-se as condições necessárias para se executar ações e serviços de saúde por empresas privadas, assim como a atividade reguladora do Estado nesse âmbito encontram-se, sem dúvidas previstas nos artigos 197 e 199, da Constituição.

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. [...] Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada (BRASIL, 1988)

Vê-se, portanto, que a própria Constituição de 1988, na sua redação originária já previa a regulação na área da saúde e a possibilidade de prestação de serviços privados nesse domínio, ao mesmo tempo em que instituiu a saúde como um direito social universal e dever do Estado de direito, também reconheceu a possibilidade da atuação estatal realizar-se por meio da atividade reguladora e fiscalizadora do mercado, que hoje é a ANS. Cientifica-se, desta forma, que a Constituição em nenhum momento estatuiu a exclusividade da prestação de serviços públicos e estatais de saúde; diversamente, mencionou também a possibilidade de serviços privados à saúde, para o atendimento e assistência. (VITALIS, 2015, p.274)

2 SAÚDE SUPLEMENTAR

Primeiro é importante saber o que vem a ser Saúde Suplementar, e pode-se dizer que é a atividade com fins lucrativos, que mantem a operação de planos e seguros privados de assistência médica à saúde.

E também toda assistência médica e hospitalar, que não vem do sistema público, ou seja, acontece no subsistema privado e é composta pelos serviços financiados pelos planos e seguros de saúde, possuindo um financiamento privado, mas com subsídios públicos, gestão privada regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. (BRASIL, 2007).

Pode-se dizer também que é um mercado de serviços privados em saúde, onde existe uma natureza mercantil-contratual com clientela restrita, que paga pelo uso dos serviços ao prestador dos serviços, ou para terceiros (especialistas). (PAULA & NETTO, 2016, p.73).

Resumindo, a Saúde Suplementar é uma atividade que encoberta atos ou medidas em que se combinam os meios para a obtenção de determinados resultados dos planos ou seguros de saúde, cuja regulamentação é feita pelo poder público, representado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as operadoras compreendem seguradoras especializadas em saúde, medicinas de grupo, cooperativas, instituições filantrópicas e autogestões. (CARVALHO, 2010, P.1).

Não esquecendo que a saúde é de garantia fundamental do ser humano, como previsto no art. 6º da Constituição Federal de 1988, que depende da atuação do Estado, isto é, dever do Estado. E é neste momento que a Saúde Suplementar conquista oficialmente o seu espaço, mas o seu marco regulatório foi estabelecido em 1998 pela Lei n. 9.656.

No Brasil, é um importante setor de planos de saúde que se pode definir como saúde suplementar, isto porque existe a opção de se pagar por um seguro privado para ser assistido pela assistência médica, a despeito da manutenção da contribuição compulsória para a seguridade social, que inclui o direito ao acesso ao serviço público (BAHIA, 2002).

Sim, é de relevada importância a cadeia de saúde suplementar, chega mesmo a exceder o seu já único papel na oferta de serviço tão essencial à população, ou seja, a saúde. Como já visto anteriormente é um setor econômico de relevada importância e isso não se discute, também vem crescendo com relação aos seus beneficiários e com relação aos prestadores de serviços. Simultaneamente crescem os problemas nessa trajetória, os custos começam a aumentar e começam a ser pressionadas as condições de financiamento do sistema e iniciam as necessidades, principalmente de medidas para o aumento da eficiência desta cadeia produtiva. (AZEVEDO et.al., 2016, p.114).

3 JUDICIALIZAÇÃO NO SETOR DE SAÚDE

Neste estudo por diversas vezes é utilizado o termo judicialização, que nada mais é do que um fenômeno mundialmente conhecido quando questões diversas e importantes são resolvidas pelo poder judiciário, mesmo sendo de competência do Poder Executivo e ou Legislativo. (MANSUR, 2017, p.1).

Assim, neste trabalho é delimitado o estudo sobre a judicialização na saúde, que é um processo judicial que alguns pacientes fazem para recorrer a tratamentos não oferecidos pela rede pública (SUS), contra o governo, já que o acesso universal e igualitário à saúde é um direito garantido pela Constituição. (FEMANA, 2019, p.1).

Existe um processo de crescimento na judicialização do direito à saúde, conforme estudos feitos nos últimos trinta anos. O direito constitucional é garantido pelo judiciário e este tem sido clamado por diversas demandas para que a população possa ter acesso a medicamentos, leitos nos hospitais, até mesmo para garantir as políticas públicas.

Segundo Costa (2016, p.1)

Se direitos são afrontados, obviamente, é merecedor que haja reparo pelo agente causador do dano. Entretanto, o que estamos assistindo no momento é a uma enxurrada de ações judiciais sem a vinculação a efetivos direitos, o que, por sua vez, apresentam-se como meras aventuras processuais, por muitas vezes se encontrarem ausentes de respaldo legal. A judicialização da matéria em tela pode ser minimizada se os prestadores do serviço de assistência à saúde suplementar adicionarem aos seus valores institucionais a prevenção e resolução do conflito.

Os beneficiários dos contratos de planos de saúde se utilizam das vias judiciais para buscar seus tratamentos e medicamentos, muitas vezes sem ter conhecimento de seu real direito, fazendo com que inúmeras contendas litigiosas apareçam. Visto que tudo poderia ser evitado se houvesse uma política de prevenção. Com isso o poder judiciário, muitas vezes, acaba impondo às operadoras de saúde responsabilidades que não foram previstas no contrato com o consumidor, ou mesmo impõe a estes fazer o que o Estado é obrigado a fazer. Assim, trazendo as operadoras onerações irreparáveis. “Muitas destas determinações ocorrem sem cobertura contratual ou sem previsão no rol determinado pela ANS, comprometendo a vitalidade das operadoras”. (COSTA, 2016, p.1).

 Para Dresch (2019, p.1) é importante gerar interlocução entre os gestores de saúde e os membros do Judiciário, através da existência de Núcleos de Apoios Técnicos (NATs) nos Estados, com a disposição de notas técnicas que deixem à disposição conteúdos de base informativa. “Os secretários precisam informar aos juízes quando houver incapacidade de cumprir determinada decisão e demonstrar quais são as dificuldades que existem na gestão, porque nós não temos essas informações facilmente disponíveis”.

Rosa (2019, p.1) relata que nas palavras de Gabbardo, “o principal desafio é conseguir distinguir uma ação judicial justa, em que o Estado deveria efetivamente fornecer determinado medicamento ou procedimento e não o fez por alguma razão, daquela ação considerada como uma solicitação fora da normalidade”. Porém a intervenção judicial, na saúde suplementar, é entendido como uma externalidade do negócio, uma vez que o juiz ao decidir, age como um terceiro, cujas ações trarão consequências para a relação entre a operadora e o usuário previamente firmada. O problema envolvendo essa externalidade é a impossibilidade dela ser internalizada pelas partes, vez que a relação já se encontra devidamente formalizada (RODRIGUES, 2018, p.1).

Nas plataformas de pesquisa são vários os debates e discussão sobre a judicialização na saúde e o que mais se percebe é a busca pelo aperfeiçoamento da prestação jurisdicional, o desejo é de como fazer que o processo judicial fosse mais ligeiro. Estes debates são importantíssimos porque existe a necessidade de se verticalizar a análise e discutir o que se entende por direito universal à saúde.

Um rico trabalho de pesquisa apresentado por Viana (2013, pp.111,112) mostra que a judicialização é um fenômeno eventual, cujas questões são de larga reflexão política ou social: “Estão sendo decididas mais de cento e doze questões pelo Judiciário ao invés de pelas instâncias políticas tradicionais, ou seja, o Legislativo e o Executivo.”

Atualmente se tem visto comentários relevantes sobre a judicialização e Gregori (2019, p.1) comenta:

O atual cenário da judicialização da saúde é desanimador. Recentemente, foi divulgada uma pesquisa, encomendada pelo Conselho Nacional de Justiça ao Instituto de Ensino e Pesquisa – INSPER, sobre o direito à saúde em primeira instância, apontando um crescimento de aproximadamente 130% nas demandas entre 2008 e 2017, e em segunda instância, um aumento de 85%, entre 2009 e 2017. Cabe destacar que, no mesmo período, a quantidade de ações sem distinção de tema subiu 50%.

A pesquisa divulgada que a autora se refere é III Jornada da Saúde, realizada em 18 de março de 2019, no Hospital Sírio Libanês, em São Paulo. BRASIL. Conselho Nacional de Justiça – CNJ – Relatório Analítico Propositivo Justiça – Pesquisa Judicialização da Saúde no Brasil: perfil das demandas, causas e propostas de solução, Brasília, 2019. (GREGORI, 2019, p.1).

Algo deve ser feito. No texto brasileiro que precede ou se segue, em boa hora algumas razões possam ser apontadas, a judicialização tem como motivo principal a crise da democracia representativa, assim como explica Viana (2013, p.112):

[...] caracterizada por uma assimetria entre a vontade manifestada pelo Parlamento e a vontade do povo, pela omissão no tratamento de questões polêmicas e divergentes e pela inércia ou ineficiência da realização de políticas públicas pelo Governo. Observamos que o problema da judicialização se agrava diante da atitude ativista de juízes e tribunais, pois resulta numa mais ampla e intensa participação do Judiciário na tentativa de concretização dos objetivos que, pela Constituição e pela nossa tradição, são atribuições dos demais poderes (Legislativo e Executivo), e que deveriam ser realizados mediante políticas públicas. A partir daí, já se tornou possível concluir pela necessidade de uma teoria da decisão judicial que pudesse romper com o positivismo jurídico, superando o problema da discricionariedade judicial, sem, contudo, precisar retornar ao antigo problema, não menos grave, da aplicação exegética da lei.

O tempo todo de pesquisa nota-se o desiquilíbrio, pois existem opiniões contrárias sobre o assunto e Ribeiro & Hartmann (2016, p. 234), relata que no Brasil a judicialização do direito à saúde vem criando inovações institucionais no sistema e completa afirmando que:

Essa judicialização teve efeitos inesperados, tal como interromper a contingenciação orçamentária de recursos públicos da saúde. Para lidar com tais efeitos, muitas autoridades públicas envolvidas direta ou indiretamente com o sistema público de saúde brasileiro criaram uma série de inovações institucionais. Essas inovações buscam minimizar os efeitos orçamentários da judicialização e/ou diminuir o número de litígios envolvendo o sistema público de saúde.

De tudo que foi visto, neste contexto, o que é necessário ter consciência é que no Brasil a judicialização na saúde é usual para narrar a reivindicação judicial de um direito que é constitucional daqueles que não tem condições financeiras para obter os serviços de saúde.

4 DIVERGÊNCIA DO ESTADO JUIZ E ESTADO REGULADOR COM REFERÊNCIA A SAÚDE SUPLEMENTAR.

Para entender essa divergência é ideal entender que no Brasil tem duas agências reguladoras conectadas com o setor da saúde. Que são a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), criada em 1999, que é a agência reguladora governamental que lida com medicamentos e alimentos (Lei n. 9.782/1999) e a Agência Nacional de Saúde (ANS) gerada no ano 2000, que é a Agencia responsável por regular o setor privado de saúde, especialmente os planos e seguros privados de saúde. (Lei n. 9.961/2000).

E são estas agências que tem por finalidade amparar o direito à saúde no Brasil por meio da regulação de serviços privados de saúde e a fiscalizar os produtos e serviços que podem ter um impacto nos indicadores de saúde. (AITH, 2016, pp.209-210)

Mesmo existindo estas Agências regulamentadoras, este estudo se delimitará à Agência Nacional de Saúde (ANS), pois existem conflitos entre a judicialização à saúde suplementar e as normas regulamentares expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nesse Sentido Pereira (2014, p.97) explana:

Para a correta compreensão de decisões judiciais emanadas da judicialização da saúde suplementar, [...] os fundamentos dizem respeito ao reconhecimento da saúde como direito fundamental, e por isso devendo ser tutelada com prevalência aos demais direitos envolvidos; ao reconhecimento da existência da relação de consumo entre beneficiários e operadores de planos de saúde, aplicando-se as normas protetivas do código de defesa do consumidor, de forma a favorecer aqueles; a consideração da intangibilidade da prescrição médica, aliado ao fato de o rol de procedimentos da ANS ser considerado meramente explicativo; e o entendimento de que a operadora pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tratamento correlato. (TARTUCE, 2016, p.1)

Com o grande aumento de ações judiciais contra os planos de saúde, algumas decisões são dadas positivas para o consumidor, por falta de conhecimento dos regulamentos específicos e da lei e ainda demanda de argumentos vagos e subjetivos, fazendo com que as operadoras de plano de saúde se obriguem a contrair obrigações que vão além de suas previsões legais e contratuais. Também é possível encontrar decisões judiciais tímidas, que violam a lei e o próprio contrato praticado pelas operadoras em detrimento dos seus consumidores. (PAULA & NETO, 2016, p.87).

O que se percebe é que embora nesse sentido seja a Agência Nacional de Saúde a regulamentar todo serviço de saúde suplementar, o estado juiz é quem julga nas decisões proferidas pelo judiciário e existe uma grande divergência entre estes dois estados, embora os dois sejam as mesmas pessoas, os dois são estados causando uma insegurança jurídica.

Isso vai fazer com que sinistralidade dos planos aumentem, diminuindo o acesso das pessoas à saúde privada e tendo que procurar a saúde pública (SUS).

Segundo dados da ANS e de Wei (2019, p.1), o quadro atual de beneficiários de planos de saúde contabiliza aproximadamente em:

[...] 47.000.000.000 (quarenta e sete milhões de usuários). A quantidade de Operadoras equivale a quase 740 (setecentos e quarenta) empresas. A receita destas pessoas jurídicas alcançou em 2018, algo em torno de R$ 195.000.000.000.000 (cento e noventa e cinco bilhões de reais) contra quase R$ 161.000.000.000.000 (cento e sessenta e um bilhões de reais) de despesas.

E é neste cenário que o Poder Judiciário atua; um cenário cheio de complexidades e bastante regulamentado.

E pesquisando nesse sentido, vem Martins (2018, p.1) declarar que:

Os direitos de proteção do consumidor em face do Estado — hipoteticamente já equidistante da postura da ANS — soa tranquilo que a opção constitucional brasileira talvez seja uma das mais avançadas no mundo. É que os "direitos de proteção", quando oponíveis ao Estado, alcançam todos os poderes e órgãos públicos autônomos que compõem o aparelho estatal, inclusive o Judiciário em inúmeras situações normativas que vinculam o juiz nos seguintes exercícios hermenêuticos: i) interpretação favorável ao consumidor; ii) aplicação obrigatória do CDC, quando se tratar de relação de consumo; iii) exercício de colaboração na relação processual; iv) vedação de proteção insuficiente.

Essa é uma situação conflitante, pois a interpretação do juiz que estiver julgando a causa é que vai ser relevante, para as operadoras de saúde traz realmente uma insegurança, afetando o financeiro das prestadoras, por serem obrigadas a pagar, por decisão do estado juiz, procedimentos e atendimentos não previstos no rol da ANS.

Para um bom entendimento é bom compreender que quando se menciona estado juiz, está-se falando de quem diz o direito e ao se mencionar estado regulador, estar-se-á falando de quem regulamenta, ou seja, nesse estudo é a ANS.

Assim sendo é possível conceituar regulação econômica como “toda e qualquer ação do governo que imponha restrições às determinações individuais dos agentes econômicos”, geralmente “suportada por alguma ameaça de sanção” (SAINTIVE; CHACUR, 2006, p. 6), com vistas à indução de resultados desejados pelo Estado. (BRASIL, 2019, p.12).

Com referência a saúde suplementar, a intervenção do regulador, por exemplo: em relação ao reajuste anual das mensalidades dos planos de saúde se faz indispensável, principalmente, devido a não flexibilidade da demanda em relação ao preço, à tendência aos “preços monopolísticos” (OCKÉ-REIS E CARDOSO, 2011, p. 457), e à “evolução dos custos em saúde” (STIGLITZ, 1989 apud ANS, 2011b, p. 2; OCKÉ-REIS; ANDREAZZI; FIGUEIRA, 2006).

A discussão sobre as questões de desigualdades relativas à renda na utilização de serviços de saúde entre beneficiários de planos privados de saúde no Brasil são alvo de discussões a muito tempo (BRASIL,ANS, 2019, p.6), pois é conflitante o teor de algumas decisões da justiça brasileira, fazendo-se captar a intenção que o serviço de cobertura dos planos privados de saúde tem se ampliado de tal modo que a assistência à saúde suplementar, mesmo sendo de natureza contratual, o Estado Juiz o torna a prestação de saúde para todos, fato que caracteriza uma superposição de funções. (WEI, 2019, p.1).

A divergência vista até o momento entre o Estado Juiz e o Estado regulador é preocupante. Ao mesmo tempo em que as prestadoras de serviços de saúde têm que se moldar ao rol de procedimentos da ANS e já passou a ser universal esse desafio e um dos principais problemas sociais.

Essa divergência vem trazendo comentários e notícias, o presidente do Superior Tribunal de Justiça vem solicitando para que seja discutido o modelo de saúde suplementar adotado atualmente no Brasil, afirmando que "Este modelo, a economia brasileira não suporta. O modelo é caríssimo", explanou João Otávio de Noronha, 2019. Em busca de uma resposta para essa divergência aconteceu o 9º Congresso Jurídico de Saúde Suplementar, em Brasília. Conforme informa (CONJUR, 2019, p.1). "A matemática dos planos de saúde" foi o tema debatido pelo presidente do STJ e pela professora Luciana Yeung, do Instituto de Ensino e Pesquisa (Insper). O mediador do painel foi o superintendente executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), José Cechin. (CONJUR, 2019, p.1).

CONCLUSÃO

O estudo realizado vem de revisão bibliográfica, organizado cuidadosamente por meio de abordagem qualitativa, cujas analises e pesquisas foram feitas por meio das produções acadêmicas, dissertações e teses, presentes na Biblioteca Digital.

É importante destacar que o entendimento dos estudos mencionados nas pesquisas e pelo julgamento jurisprudencial vigente, mostrou a ocorrência de conflito entre as normas aplicáveis à problemática, podendo se optar pela prevalência do direito fundamental à saúde de forma ampla, somado aos princípios protetivos do Código de Defesa do Consumidor, em detrimento das normas regulamentares do sistema de saúde suplementar brasileiro.

A partir da análise dos estudos acadêmicos foram identificados quatro grandes temas: o direito constitucional à saúde, saúde suplementar, judicialização no setor de saúde e a divergência do estado juiz e estado regulador com referência a saúde suplementar. Estes assuntos desenvolvidos não se excluem mutuamente, mas trabalham como direcionadores da análise realizada, que permitiram discutir, compreender os muitos desafios da saúde suplementar, os quais mantem relação com as questões regulatórias econômicas, político-jurídicas e de saúde.

Lembrando que o grande objetivo do presente estudo foi analisar as consequências da intervenção do Estado na saúde suplementar, chegou-se a conclusão de que em relação à parte econômica, vista pela atividade regulatória que é o equilíbrio entre oferta e demanda, existe ainda, uma grande necessidade de conciliação em defesa do interesse público para que haja um equilíbrio e que existe realmente impactos na saúde suplementar com a judicialização da saúde no Brasil.

Também, existia a princípio uma problemática onde a intervenção jurídica está gerando um impacto na operação dos planos de saúde, fazendo com que essa despesa não prevista prejudique a operação econômica de custeamento de toda a cadeia de contratantes e ficou por descobrir quais as consequências da intervenção estadual na saúde suplementar e conclui-se a evidencia da impossibilidade do SUS em oferecer a assistência à saúde da população, também que os planos de saúde suplementam o que seria dever do SUS. Mas também ficou claro que essas empresas particulares possuem regras, contratos e normas próprias que precisam ser respeitadas e que são regulados pela ANS, que determina aquilo que deve ser obrigatoriamente coberto aos seus associados.

Diante de todos esses aspectos e com a exigência dos associados, os questionamentos e constatações dos mesmos nos mostram que na maioria das vezes a empresa de plano ou seguro de saúde serão a parte prejudicada e não possui nenhuma entidade pública ou privada que possa defendê-lo mesmo diante das normas e contratos assinados, assim ficando claro que a divergência existente entre o Estado e o judiciário, visto que um determina algo que não é levado em consideração pelo outro.

Porém existe uma visão de que a intervenção tem por meta modificar a ação humana com o intuito de melhores resultados na justiça social, portanto é possível que empreendedores possam se adaptar a mudanças institucionais, ou não trazendo a esse mercado uma grande crise.

Já são vinte e um anos que a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde vem regulamentando as empresas privadas de planos de saúde, juntamente com a Constituição Federal de 1988 e também com CDC e ainda tem a fiscalização feita pela ANS, porém ainda não é possível se ver avanços com relação ao direito, pois pontos de dissonância ainda são visíveis.

Mas há esperanças de encontrar uma saída para os desafios,  até porque o presidente do STJ, recentemente demonstrou a necessidade de diferenciar o impacto de uma decisão tomada em um tribunal do impelido que a ordem jurídica exerce sobre a economia, palavras de Noronha: "Quando começamos, no Judiciário, a condenar a operadora a prestar serviço para o usuário que não pagou o plano, estamos colocando em risco todo o sistema, além de aumentar o custo do serviço".

Aqui não será o fim de uma conclusão, até porque se vê a necessidade de tornar mais amplo o debate, porque é indispensável encontrar solução imediata para a saúde suplementar.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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