RESUMO: O presente artigo tem por escopo o estudo da trajetória de condução nacional da Política de Saúde no Brasil a partir da primeira metade do século XX. Especificamente, foram enfocadas na análise da linha do tempo de construção do Sistema Único de Saúde (SUS), os princípios e diretrizes. Trata-se de uma pesquisa desenvolvida pelo método de revisão de literaturas, cuja análise dos condicionantes da política mostrou que o marco constitucional, os arranjos institucionais e a ação de atores setoriais foram fundamentais à expansão de programas e serviços públicos, que conferiram materialidade e ampliaram a base de apoio ao Sistema Único de Saúde no âmbito setorial. Conclui-se apontando a Saúde da Família como estratégia de mudanças, bem como apresentando as dificuldades enfrentadas pelos profissionais e implantação da estratégia.

PALAVRAS-CHAVE: Sistema Único de Saúde; Marco Constitucional; Serviços Públicos.

ABSTRACT: This article aims to study the trajectory of national conduct of Health Policy in Brazil from the first half of the twentieth century. Specifically, analyzes of the construction timeline of the Unified Health System (SUS), the principles and guidelines were carried out. It is a research developed by the literature review method, whose analysis of the conditions of the policy shows the constitutional framework, the institutional arrangements and the action of the sectoral actors were fundamental for the expansion of public programs and services, which provided material and expansion the support base for the Unified Health System at the sectoral level. Conclude if changing Family Health as a strategy for change, as well as presenting as difficulties faced by professionals and implementation of the strategy.

KEYWORDS: Health Unic System; Constitutional Framework; Public services.

SUMÁRIO: 1. Introdução; 1.1 História da Saúde no Brasil – Linha do Tempo; 2. O Sistema Único de Saúde – SUS; 3. SUS: Princípios e Diretrizes; 4. Conceituando os Princípios do SUS; 5. Financiamento do SUS; 6. SUS e Controle Social; 7. SUS e Organização; 8. Conclusão; 9. Referências Bibliográficas.

1 INTRODUÇÃO

1.1 HISTÓRIA DA SAÚDE NO BRASIL – LINHA DO TEMPO

Neste capítulo, é contextualizado uma breve descrição sobre o longo caminho da construção do SUS como a principal Política de Saúde no Brasil. Um período marcado por expressivas discussões e debates políticos sobre as condições de saúde da população brasileira. Em seguida destaca-se as datas que marcaram os momentos que determinaram as políticas governamentais, que percorreram o caminho para o surgimento SUS. Vale ressaltar que, o estudo trouxe os mais importantes marcos na história do SUS, que mais se relacionam com o trabalho.

De início, em 1923 a Criação das Caixas de aposentadorias e Pensões (CAP) através da Lei Eloy Chaves garantiu pensão em caso de algum acidente ou afastamento do trabalho por doença, e uma futura aposentadoria. Em um âmbito de rápido processo de industrialização e acelerada urbanização. Com as CAP, surgem as primeiras negociações sobre a necessidade de se atender à demanda dos trabalhadores. Nesse momento, surgem complexas relações entre os setores público e privado que persistirão no futuro Sistema Único de Saúde (REIS, 2012).

Em 1932 com o surgimento dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), foram criados no Estado Novo de Getúlio Vargas. Os institutos surgiram como resposta, por parte do Estado, às lutas e reivindicações dos trabalhadores no contexto de consolidação dos processos de industrialização e urbanização brasileiros. Acentua-se o componente de assistência médica, em parte por meio de serviços próprios, mas, principalmente, por meio da compra de serviços do setor privado (REIS, 2012).

Em 1965 criou-se o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) que resultou da unificação dos IAPs, no contexto do regime autoritário de 1964, vencendo as resistências a tal unificação por parte das categorias profissionais que tinham institutos mais ricos. O INPS consolida o componente assistencial, com marcada opção de compra de serviços assistenciais do setor privado, concretizando o modelo assistencial hospitalocêntrico, curativista e médico-centrado, que terá uma forte presença no futuro SUS (REIS, 2012).

Em 1977 surge-se o Sistema Nacional de Assistência e Previdência Social (SINPAS) e o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). Foi criado o SINPAS, e, dentro dele, o INAMPS (órgão governamental prestador da assistência médica), que passa a ser o grande órgão governamental prestador da assistência médica – basicamente à custa de compra de serviços médico-hospitalares e especializados do setor privado. É possível dizer que tal lógica do INAMPS, que sobreviveu como órgão até a criação do SUS, ainda se reproduz no interior do sistema único, mesmo passados 20 anos desde sua criação. (REIS, 2012).

Em 1982 Implanta-se o Programa de Ações Integradas de Saúde – (PAIS) que tinha como ênfase na Atenção Primaria, sendo a rede ambulatorial pensada como a “porta de entrada” do sistema. Visava à integração das instituições públicas da saúde mantidas pelas diferentes esferas de governo, em rede regionalizada e hierarquizada. Estabelecia a criação de sistemas de referência e contra referência e a atribuição de prioridade para a rede pública de serviços de saúde, com complementação pela rede privada, após sua plena utilização; previa a descentralização da administração dos recursos; simplificação dos mecanismos de pagamento dos serviços prestados por terceiros e seu efetivo controle; racionalização do uso de procedimentos de custo elevado; e estabelecimento de critérios racionais para todos os procedimentos. Viabilizou a realização de convênios trilaterais entre o Ministério da Saúde, Ministério da Previdência e Assistência Social e Secretarias de Estado de Saúde, com o objetivo de racionalizar recursos utilizando capacidade pública ociosa. (REIS, 2012).

Em 1986 na 8ª Conferência Nacional de Saúde tem-se a proposta de criação do SUS (Sistema Único de Saúde). A realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, com intensa participação social, deu-se logo após o fim da ditadura militar iniciada em 1964, e consagrou uma concepção ampliada de saúde e o princípio da saúde como direito universal e como dever do Estado; princípios estes que seriam plenamente incorporados na Constituição de 1988 (REIS, 2012).

Em 1987 cria-se os Sistemas Unidos de Saúde (SUDS) com as principais diretrizes: universalização e equidade no acesso aos serviços de saúde; integralidade dos cuidados assistenciais; descentralização das ações de saúde; implementação de distritos sanitários. Um fato marcante ocorreu, pois, pela primeira vez, o Governo Federal começou a repassar recursos para os estados e municípios ampliarem suas redes de serviços, prenunciando a municipalização que viria com o SUS. As secretarias estaduais de saúde foram importantes neste movimento de descentralização e aproximação com os municípios, que recebiam recursos financeiros federais de acordo com uma programação de aproveitamento máximo de capacidade física instalada (REIS, 2012).

Em 1988 com Constituição Federal foi aprovada a “Constituição Cidadã”, e nos artigos 196 a 200 prevê uma seção específica para tratar das políticas de Saúde. Estabelece a saúde como “Direito de todos e dever do Estado” e apresenta, na sua Seção II, como pontos básicos: “as necessidades individuais e coletivas são consideradas de interesse público  e  o  atendimento  um  dever  do Estado; a assistência médica-sanitária integral passa a ter caráter universal e  destina-se  a  assegurar  a  todos  o  acesso  aos  serviços;  estes serviços devem ser hierarquizados segundo parâmetros técnicos e a sua gestão deve ser descentralizada.” Estabelece, ainda, que o custeio do Sistema deverá ser essencialmente de recursos governamentais da União, estados e municípios, e as ações governamentais submetidas a órgãos colegiados oficiais, os Conselhos de Saúde, com representação paritária entre usuários e prestadores de serviços (BRASIL, 1988).

Em 1990 com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) surge-se a Lei Orgânica do SUS, nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Detalha os objetivos e atribuições; os princípios e diretrizes; a organização, direção e gestão, a competência e atribuições de cada nível (federal, estadual e municipal); a participação complementar do sistema privado; recursos humanos; financiamento e gestão financeira e planejamento e orçamento (REIS, 2012).

E logo, a Lei Complementar do SUS, Lei nº 8.142 / 90, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS} e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Institui os Conselhos de Saúde e confere legitimidade aos organismos de representação de governos estaduais (CONASS - Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde) e municipais (CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde). Finalmente estava criado o arcabouço jurídico do Sistema Único de Saúde, mas novas lutas e aprimoramentos ainda seriam necessários (BRASIL, 1990).

Em 1991 cria-se a Comissão de Intergestores Tripartite (CIT) e a Comissão de Intergestores Bipartite (CIB). A Comissão de Intergestores Tripartite (CIT) com representação do Ministério da Saúde, das secretarias estaduais de saúde e das secretarias municipais de saúde e da primeira norma operacional básica do SUS, além da Comissão de Intergestores Bipartite (CIB), para o acompanhamento da implantação e operacionalização da implantação do recém-criado SUS. As duas comissões, ainda atuantes, tiveram um papel importante para o fortalecimento da ideia de gestão colegiada do SUS, compartilhada entre os vários níveis de governo (REIS, 2012).  Nesse mesmo ano, foi criado o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) pelo Ministério da Saúde.

Em 1993 com a Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde - NOBSUS/93, estabeleceu-se normas e procedimentos reguladores com foco no avançado processo de descentralização. Procura restaurar o compromisso da implantação do SUS e estabelecer o princípio da municipalização, tal como havia sido desenhada. Institui níveis progressivos de gestão local do SUS e estabelece um conjunto de estratégias, que consagram a descentralização político-administrativa na saúde. Também define diferentes níveis de responsabilidade e competência para a gestão do novo sistema de saúde (incipiente, parcial e semiplena, a depender das competências de cada gestor) e consagra ou ratifica os organismos colegiados com grau elevado de autonomia: as Comissões Intergestoras (Tripartite e Bipartite) (BRASIL, 1993).

Em 1994 com a criação do Programa Saúde da Família ou PSF no Brasil a operacionalização deixa de ser apenas um programa e ganha a autoridade de estratégia de reorganização do modelo de atenção. A “Estratégia Saúde da Família”, teve início em 1994 como um dos programas propostos pelo governo federal aos municípios para implementar a Atenção Primária. A Estratégia Saúde da Família visa à reversão do modelo assistencial vigente, em que predomina o atendimento emergencial ao doente, na maioria das vezes em grandes hospitais. A família passa a ser o objeto de atenção, no ambiente em que vive, permitindo uma compreensão ampliada do processo saúde-doença. Inclui ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes (REIS, 2012).

No Brasil, a origem do PSF remonta à criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) em 1991 como parte do processo de reforma do setor da saúde, desde a Constituição, com intenção de aumentar a acessibilidade ao sistema de saúde e incrementar as ações de prevenção e promoção da saúde (REIS, 2012).

Em 1996 a edição da Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde - NOB-SUS/96 representou a aproximação mais explícita com a proposta de um novo modelo de Atenção. Para isso, ela acelera a descentralização dos recursos federais em direção aos estados e municípios, consolidando a tendência à autonomia de gestão das esferas descentralizadas, criando incentivo explícito às mudanças, na lógica assistencial, rompendo com o produtivismo (pagamento por produção de serviços, como o INAMPS usava para comprar serviços do setor privado) e implementando incentivos aos programas dirigidos às populações mais  carentes,  como  o  Programa  de  Agentes  Comunitários  de  Saúde (PACS), e às práticas fundadas numa nova lógica assistencial, como o Programa de Saúde da Família (BRASIL, 1996).

Na gestão plena da Atenção Básica, os recursos são transferidos de acordo com os procedimentos correspondentes ao PAB – Piso da Atenção Básica. A atenção ambulatorial especializada e a atenção hospitalar continuam financiadas pelo Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) e pelo Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS). No caso dos municípios em gestão plena do sistema, a totalidade dos recursos é transferida automaticamente (REIS, 2012).

Em 1997 a criação do Piso da Atenção Básica (PAB) tem-se um lançamento dos reforços, um projeto de financiamento para impulsionar a implantação dos Polos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Recursos Humanos para Saúde da Família; publicação de um segundo documento oficial “PSF: uma estratégia para a  reorientação  do  modelo  assistencial”,  dirigido aos gestores e  trabalhadores do SUS e instituições de ensino; PACS e PSF são incluídos na agenda de prioridade da Política de Saúde; publicação da Portaria MS/GM nº. 1882, criando o Piso de Atenção Básica (PAB), e da portaria MS/GM nº. 1886, com as normais de funcionamento do PSF e do PACS (REIS, 2012).

Em 1998 o PSF por não se tratar mais apenas de um “programa”, passa a ser considerado “Estratégia de Saúde da Família”   Início da transferência dos incentivos financeiros fundo a fundo destinados ao PSF e ao PACS, do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde; primeiro grande evento: “I Seminário de Experiências Internacionais em Saúde da Família”; edição do “Manual para a Organização da Atenção Básica”, que ser serviu como importante respaldo organizacional para o PSF; definição, pela primeira vez, de orçamento próprio para o PSF, estabelecido no Plano Plurianual. (REIS, 2012). 

Em 1999, a realização do 1º Pacto da Atenção Básica é marcada também pelo segundo grande evento, “I Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família, construindo um novo modelo”; realização do estudo “Avaliação da implantação e funcionamento do Programa Saúde da Família”; edição da Portaria nº. 1.329, que estabelece as faixas de incentivo ao PSF por cobertura populacional.

Em 2000 com a criação do Departamento de Atenção Básica como forma de consolidação da Estratégia de Saúde da Família e a publicação dos Indicadores 1999 do Sistema de Informação da Atenção Básica; a população atendida alcança o percentual de 20% da população brasileira.

  Em 2001 a edição da “Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS/01 tem ênfase na qualificação da atenção básica; realização de um terceiro evento, “II Seminário Internacional de Experiências em Atenção Básica/Saúde da Família”; apoio à entrega de medicamentos básicos à Equipe de Saúde da Família (ESF); incorporação das ações de saúde bucal ao PSF; realização da primeira fase do estudo “Monitoramento das equipes de Saúde da Família no Brasil”.

Em 2002 com a Norma Operacional de Assistência à Saúde - NOAS-SUS/2002, cuja ênfase maior é no processo de regionalização do SUS, a partir de uma avaliação de que a municipalização da gestão do sistema de saúde, regulamentada e consolidada pelas normas operacionais estava sendo insuficiente para a configuração do sistema de saúde, por não permitir uma definição mais clara dos mecanismos regionais de organização da prestação de serviços. Como veremos adiante, o Pacto pela Vida tem sua grande força, exatamente em um novo ordenamento dos processos de regionalização do SUS (BRASIL, 2002). Ampliação das responsabilidades dos municípios na Atenção Básica.  Criação de mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS. Políticas Nacionais de Saúde da Pessoa com Deficiência, de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas e de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências.

Em 2003, com a criação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) O programa “De Volta para Casa” contribui com o processo de reinserção social de pessoas com história de internação psiquiátrica; Início da execução do Programa de Expansão e Consolidação da Estratégia de Saúde da Família (Proesf), cuja proposta inicial era a ampliação do programa em municípios de grande porte, ou seja, com mais de 100 mil habitantes, e publicação dos Indicadores 2000, 2001 e 2002 do Sistema de Informação da Atenção Básica.

Em 2006 o Pacto pela Saúde muda a lógica de implementação do SUS, que deixa de ser orientada por NOB e passa a ser feita por meio da pactuação entre os gestores. Pacto pela Vida, Pacto de Gestão, e Pacto em defesa do SUS. As transferências dos recursos também foram modificadas, passando a ser divididas em seis grandes blocos de financiamento (Atenção, Básica, Média e Alta Complexidade da Assistência, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica, Gestão do SUS e Investimento em Saúde). Política de Saúde da Pessoa Idosa. (REIS, 2012). 

Em 2011, com a publicação do Decreto 7.508/11 que regulamenta a Lei Orgânica 8.080/90 traz conceitos importantes e fortalece a regionalização através da Instituição de regiões de Saúde – o que garante a integralidade da assistência à saúde. Publicação da Nova Portaria da Atenção Básica – PNAB; Estratégia Rede Cegonha. Plano Nacional de Enfrentamento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis.  Regulamentação do Cartão Nacional de Saúde; Programa Saúde Não Tem Preço.

Em 2012 é sancionada a Lei Complementar 141/12 que define os percentuais mínimos a serem investidos pelas esferas de governo nas ações e serviços de saúde. Estabelecem quais são as ações e serviços de saúde.

Em 2015, a Emenda Constitucional 86/15 altera o art. 198 da Constituição Federal, definindo o valor mínimo a ser investido pelas esferas de governo. Sendo, o valor mínimo de 15% para a União – recursos próprios; Publicação da lei 13.097/15 – altera o art. 23 da Lei Orgânica da Saúde 8.080/90 passando a ser permitida a participação direta e indireta de capital estrangeiro na assistência à saúde no Brasil. Inclui o art.53ª na citada LOS.

Em 2017 a nova Política Nacional de Atenção Básica – PNAB, através da Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017, estabelece a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do SUS. A nova PNAB considera processos que aumentem a capacidade clínica das equipes, que fortaleçam práticas de microrregulação nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), tais como gestão de filas, exames e consultas descentralizadas para cada UBS, possibilitando a comunicação intersetorial com as centrais de regulação e os serviços especializados, com pactuação de fluxos e protocolos, apoio matricial e apoio a distância (BRASIL, 2017).

Esses avanços foram possíveis graças à profunda descentralização de competências com ênfase na municipalização, com a criação e o funcionamento das comissões Intergestores (Tripartite nacional e Bipartites estaduais), dos fundos de saúde com repasses fundo a fundo, com a extinção do INAMPS unificando a direção em cada esfera de governo, com a criação e o funcionamento dos conselhos de saúde, e fundamentalmente, com o belo contágio e a influência dos valores éticos e sociais da política pública do SUS perante a população usuária, os trabalhadores de saúde, os gestores públicos e os conselhos de saúde, levando às grandes expectativas de alcançar os direitos sociais e decorrente força e pressão social (SANTOS, 2007).

2 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS

Antes da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), no Brasil, apenas uma parcela da população podia pagar pelos serviços de saúde e os trabalhadores contribuintes de previdências sociais (trabalhadores da economia formal, com “carteira assinada”) e seus dependentes que tinham acesso à assistência médica. A outra parcela, os não contribuintes de previdências, tinha acesso limitado, normalmente, aos poucos hospitais públicos e às instituições de caráter filantrópico, como as Santas Casas. A saúde era sinônimo de assistência médica e as ações de promoção de saúde e prevenção de doenças, com destaque para as campanhas de vacinação e controle de endemias, eram desenvolvidas por órgãos públicos.

A previdência social era financiada com recursos dos trabalhadores, das empresas e do governo federal e proporcionava como principais benefícios: a organização de serviços de saúde, pagamento de aposentadoria, pagamento de remuneração e ou seguro durante o período em que o trabalhador estivesse doente, portanto, impossibilitado de trabalhar.

Em 1988, através da Constituição Federal foi estabelecida uma nova ordem social no âmbito da saúde, foi criado o Sistema Único de saúde (SUS), pautado em princípios doutrinários e princípios organizacionais, a partir da definição de saúde como direito. Para regulamentar o SUS foi necessária a criação da Lei nº 8080/1990 e Lei nº 8142/1990. O artigo 4º da Lei Federal 8.080 define o conceito do SUS:

“É o conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições Públicas Federais, Estaduais e Municipais, da Administração Direta e Indireta e das Fundações mantidas pelo Poder Público.” E complementarmente... “pela iniciativa privada” (artigo 4º da Lei Federal 8.080).          

Prevê os artigos 196 a 200, da Constituição Federal de 1988 (CF88), conhecida como a “Constituição Cidadã”, as principais características do SUS, “saúde é direito de todos e dever do Estado”, devendo ser  garantindo  mediante  políticas  sociais  e  econômicas  que  visem  à   redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação da saúde. O SUS é uma política de Estado que amplia os direitos sociais e busca assegurar a cidadania, sendo constituído pelo conjunto das ações e de serviços de saúde sob gestão pública. Está organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas em todo o território nacional, com direção única em cada esfera de governo. Entretanto, o SUS, não é uma estrutura que atua isolada na promoção dos direitos básicos de cidadania.

A gestão das ações e dos serviços deve ser participativa e municipalizada. Torna-se necessário entender que Estado não é apenas como o governo federal, mas como poder público, abrangendo a União, os estados, o Distrito Federal e os municípios.

3 SUS: PRINCÍPIOS E DIRETRIZES

Paim (2009, p. 56) expõe de forma ampla, a definição de Princípios e Diretrizes, uma vez que quando se fala sobre o SUS gera certa confusão e sobreposições do que vem a ser um princípio e uma diretriz.

[...] Diretrizes são orientações gerais de caráter organizacional e técnico. “Princípios são aspectos que valorizamos nas relações sociais, a maioria derivados da moral, da ética, da filosofia, da política e do direito. São valores que orientam os nossos pensamentos e as nossas ações. (PAIM, 2009, p.56).

Dispõe na Lei nº 8.080, capítulo II, art. 7º, as ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS) são desenvolvidos e acordo com as diretrizes previstas no Art.198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:

I – Universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;

II – Integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;

III – preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;

IV – igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;

V – direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;

VI – divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e sua utilização pelo usuário;

VII – utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;

VIII – participação da comunidade;

IX – descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo;

a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;

b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;

X – integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;

XI – conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população;

XII – capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e

XIII – organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos.

A participação e o controle social estão garantidos nas conferências nacionais e com a atuação dos Conselhos de Saúde. A responsabilidade pela gestão da saúde é pactuada nas esferas do governo federal, estadual e municipal.

4 CONCEITUANDO OS PRINCÍPIOS DO SUS

Universalidade: Caracteriza a saúde como um direito de cidadania, ao ser definido pela Constituição Federal como um direito de todos e um dever do Estado. Neste sentido, abrange a cobertura, o acesso e o atendimento nos serviços do SUS e exprime a ideia de que os governos Municipal, Estadual e Federal têm o dever de prestar esse atendimento em todos os níveis de assistência, a todos os indivíduos em território nacional, independente de cor, raça, religião, local de moradia, situação de emprego ou renda e entre outros.   

Integralidade: pressupõe a identificação dos sujeitos como totalidades. As ações de saúde devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo para promoção, prevenção e recuperação. O atendimento integral extrapola a estrutura organizacional hierarquizada e regionalizada da assistência de saúde, se prolonga pela qualidade real da atenção individual e coletiva assegurada aos usuários do sistema de saúde, requisita o compromisso com o contínuo aprendizado e com a prática multiprofissional.

Equidade:  Todo cidadão é igual perante o Sistema Único de Saúde e será atendido conforme as suas necessidades.  Os serviços de saúde devem considerar que, em cada população existem grupos, classes sociais e regiões, que vivem de forma diferente, tendo seus problemas específicos, diferenças no modo de viver, de adoecer, de ter oportunidades, de satisfazer suas necessidades de vida. Tratando desigualmente os desiguais.

Descentralização: estrutura ao organizar os três entes governamentais federados, a União, os Estados e os Municípios. Este princípio encontra-se estabelecido no artigo 198 da Constituição Federal.  Estabelece, nesse artigo, que as ações e serviços públicos de saúde devam formar parte de uma organização regionalizada e hierarquizada, e que devem constituir um sistema único. A diretriz da descentralização tornou possível a incorporação de novos atores ao cenário nacional, atingindo uma aproximação da sociedade com o Estado, e possibilitando o aparecimento de ricas experiências locais.

5 FINANCIAMENTO DO SUS

Outro ponto a ser destacado na Lei 8.080, refere-se ao financiamento do SUS, trazendo como fontes de recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios. Nas esferas estaduais e municipais, além dos recursos orçamentários do próprio tesouro, há os recursos que são transferidos pela União.

Os recursos orçamentários, portanto, abrangem além dos que derivam do orçamento de cada instância, os que derivam de contribuições sociais; que devem ser identificados nos fundos de saúde para a execução das ações previstas em vários instrumentos de planejamento. Para ampliar os conhecimentos, porém de forma sintética, veja no quadro a seguir, os instrumentos de planejamento do financiamento e a periodicidade de sua elaboração. Esses instrumentos interligam-se sequencialmente, compondo um processo cíclico de planejamento para operacionalização integrada, solidária e sistêmica do SUS.

A assistência à saúde é livre à iniciativa privada, o SUS conta, nessa abrangência/magnitude, com serviços próprios (públicos); além de serviços contratados ou conveniados de caráter privado complementar (filantrópicos e lucrativos), (BRASIL, 1990).  A Lei n. 8.080/90 (BRASIL, 1990) determina, em seu artigo 9º, que a direção do SUS deve ser única, de acordo com o inciso I do artigo 198 da Constituição Federal, sendo exercida, em cada esfera de governo, pelos seguintes órgãos:

I. No âmbito da União, pelo Ministério da Saúde;

II. No âmbito dos estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente;

III.  No âmbito dos municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente.

Ao estudarmos sobre o financiamento do SUS, vale destacar a Lei Complementar nº 141/2012, que (BRASIL, 2012a):

Regulamenta o § 3 do art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas 3 (três) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis n   8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e dá outras providências.

No Art. 6º, da referida lei, explicita que os Estados e o Distrito Federal aplicarão, anualmente, 12% (doze por cento) da arrecadação de impostos em ações e serviços públicos de saúde. E no Art. 7º, que os municípios aplicarão, anualmente, 15% (quinze por cento) da arrecadação de impostos em ações e serviços públicos de saúde. Entretanto, não define o percentual da arrecadação da União, que será aplicado, anualmente, em saúde. Observadas as disposições do art. 200 da Constituição Federal, do art. 6º da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e do art. 2º desta Lei Complementar, são considerados como ações e serviços de saúde, para efeito de financiamento:

I. Vigilância em saúde (epidemiológica e sanitária).

II. Atenção integral e universal à saúde em todos os níveis de complexidade.

III. Capacitação de pessoal de saúde do SUS.

IV. Desenvolvimento científico e tecnológico e controle de qualidade promovidos pelo SUS.

V. Produção, aquisição e distribuição de insumos específicos dos serviços de saúde do SUS.

VI.  Saneamento básico de domicílios ou de pequenas comunidades.

VII.  Saneamento básico dos distritos especiais indígenas ou remanescentes de quilombos.

VIII.  Manejo ambiental vinculado diretamente ao controle de vetores de doenças.

IX. Investimento na rede física do SUS.

X. Remuneração de pessoal ativo da área de saúde.

XI. Ações de apoio administrativo realizadas pelas instituições do SUS.

XII. Gestão do sistema público de saúde.

Observação:  a respectiva lei também apresenta o que não constituirá despesas com ações e serviços públicos de saúde (BRASIL, 2012a).

6 SUS E CONTROLE SOCIAL

A Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área de saúde, entre outras providências. Também instituiu as Conferências e os Conselhos de Saúde em cada esfera de governo (BRASIL, 1990).    

O SUS prevê em cada esfera de governo com duas instâncias colegiadas de participação da sociedade:  as Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde, permitindo que a comunidade, através de seus representantes, opine, define, acompanhe a execução e fiscalize as ações de saúde das três esferas de governo:  Federal, Estadual e Municipal.

Dada a importância da participação da sociedade, para a criação do SUS, que o relatório final da 8ª Conferência Nacional de Saúde de 1986 serviu de base para a elaboração do capítulo sobre saúde da Constituição Federal de 1988. As Conferências acontecem de quatro em quatro anos e se realizam em um processo ascendente, desde Conferências Municipais de Saúde, passando por uma Conferência Estadual de Saúde em cada estado, que resulta em uma Conferência Nacional de Saúde, onde são mostrados os percursos para o aperfeiçoamento do SUS. Reúnem-se os representantes da sociedade (os usuários do SUS), do governo, dos profissionais de saúde, dos prestadores de serviços, parlamentares e outros para “apreciar a situação da saúde e propor as diretrizes à formulação da política de saúde” nos municípios, nos estados e no país. A Lei n. 8.142/90, em seu parágrafo 2º, a define:          

O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera de governo.

São os órgãos de controle do SUS pela sociedade nos níveis municipal, estadual e federal. Permite que a população exerça o controle social sobre a gestão da saúde, tendo uma atuação independente do governo, onde o representante dos cidadãos defende os interesses dos diferentes  segmentos  sociais  e  necessidades  da  população  que  mais precisa e usa os serviços do SUS, exercendo o controle social ao lutar para garantir, na prática, o direito constitucional à saúde com qualidade e o respeito à dignidade humana. E funcionam como colegiados, de caráter permanente e deliberativo, isto é, devem funcionar e tomar decisões regularmente, acompanhando, controlando e fiscalizando a política de saúde e propondo correções e aperfeiçoamentos em  seu  rumo,  onde  se  manifestam  os  interesses dos diferentes segmentos sociais, possibilitando a negociação de propostas e o direcionamento de recursos para diferentes prioridades.

São componentes dos Conselhos os representantes do governo, dos prestadores de serviços, dos profissionais de saúde e usuários, de forma paritária:

a) 50% de entidades de usuários;

b) 25% de entidades dos trabalhadores de Saúde;

c) 25% de representação de governo, de prestadores de serviços privados conveniados, ou sem fins lucrativos.

O Controle Social não deve ser traduzido apenas em mecanismos formais e, sim, refletir-se no real poder da população em modificar planos, políticas, não só no campo da saúde”. (Relatório final da 9ª Conferência Nacional de Saúde de 1992).

Desde 1941 até 2011 foram realizadas 14 Conferências Nacionais de Saúde (CNS) em contextos políticos diversos e cujas características em termos de composição, temário e deliberações foram muito diferentes entre si.

7 SUS E ORGANIZAÇÃO

Após estudarmos os princípios, as diretrizes, as formas de financiamento e o controle social do SUS, torna-se necessário compreender como serviços de saúde se organizam para a garantia do direito à saúde com todas as prerrogativas legais que são preconizadas em leis vigentes. A forma de organização do SUS é simples, porém complexa, pois deve ter o mesmo padrão em todo o país. Podemos entendê-lo da seguinte maneira: um núcleo comum, que concentra os princípios doutrinários, e uma forma e operacionalização, os princípios organizativos.

O Decreto 7.508, de 28 de junho de 2011 que regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências viabiliza o aprimoramento do Pacto pela Saúde, contribuindo para a garantia do direito à saúde a todos os cidadãos brasileiros. Suas principais vertentes são:

  – Mais transparência na Gestão do SUS;

  – Mais segurança jurídica nas relações interfederativas;

  – Maior controle social;

Além de estabelecer a organização do SUS em Regiões de Saúde, sendo estas instituídas pelo Estado, em articulação com os seus municípios,  e  que  representam  o  espaço  privilegiado  da  gestão  compartilhada da rede de ações e serviços de saúde, tem como objetivos: garantir o acesso resolutivo e de qualidade à rede de saúde, constituída por ações e serviços de atenção primária, vigilância à saúde, atenção psicossocial, urgência e emergência e atenção ambulatorial especializada e hospitalar; efetivar o processo de descentralização, com responsabilização compartilhada, favorecendo a ação solidária e cooperativa entre os entes federados, e reduzir as desigualdades loco-regionais, por meio da conjugação interfederativa de recursos.

Para assegurar ao usuário o acesso universal, igualitário e ordenado às ações e serviços de saúde do SUS, caberá aos entes federativos, nas Comissões Intergestores, garantir a transparência, a integralidade e a equidade no acesso às ações e aos serviços de saúde; orientar e ordenar os fluxos das ações e dos serviços de saúde; monitorar o acesso às ações e aos serviços de saúde; e ofertar regionalmente as ações e os serviços de saúde.

Conceitos importantes são trabalhados no Decreto 7.508/ 2011 que necessitamos conhecer para atuarmos em nossos serviços no âmbito do SUS. Abaixo serão detalhados para melhor entendimento:

a) Região de Saúde: Espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde.

b) Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde: Acordo de colaboração firmada entre os entes federativos, com a finalidade de organizar e integrar as ações e serviços de saúde na rede regionalizada e hierarquizada, com definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros que serão disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde.

c) Portas de Entrada: Serviços de atendimento inicial à saúde do usuário no SUS.

Comissões Intergestores: Instâncias de pactuação consensual entre os entes federativos para definição das regras da gestão compartilhada do SUS.

d) Mapa da Saúde: Descrição geográfica da distribuição de recursos humanos e de ações e serviços de saúde ofertados pelo SUS e pela iniciativa privada, considerando a capacidade instalada existente, os investimentos e o desempenho aferido, a partir dos indicadores de saúde do sistema.

e) Rede de Atenção à Saúde:  Conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde. Serviços Especiais de Acesso Aberto: Serviços de saúde específicos para o atendimento da pessoa que, em razão de agravo ou de situação laboral, necessita de atendimento especial.

f) Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica: Documento que estabelece critérios para o diagnóstico da doença ou do agravo à saúde; o tratamento preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados,  quando  couber;  as  posologias  recomendadas;  os  mecanismos de controle clínico; e o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos, a serem seguidos pelos gestores do SUS.

8 CONCLUSÃO

O presente trabalho abordou assuntos fundamentais sobre o Direito Fundamental à Saúde no Brasil, sob uma perspectiva histórica e de Políticas Públicas de Saúde, com intuito de ampliar as concepções dos estudos de Direito à Saúde e do SUS, contribuindo na  transformação  da  realidade  social  e  de  saúde  da  população,  com  respeito  às  singularidades  e  às particularidades que envolvem as necessidades e os problemas apresentados pelo(s) indivíduo(s) e comunidade(s). Os capítulos agregaram temas relacionados às Políticas Públicas de Saúde, com ênfase no Sistema Único de Saúde (SUS) enquanto ordenador da Políticas Públicas de Saúde, e a Atenção Primária em Saúde (APS) enquanto base para a construção das Redes de Atenção à Saúde (RAS).

Na linha do tempo, mostrou-se a construção histórica de décadas do Sistema Único de Saúde (SUS), com seus avanços e recuos, mas que, afinal, resultou no atual Sistema de Saúde Brasileiro. Além da abordagem específica das características do Sistema Único de Saúde, princípios e diretrizes, forma de financiamento, controle social e a organização do SUS, reafirma-se o compromisso, enquanto política social, em garantir o direito à saúde.

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