ANDRÉ DE PAULA VIANA

(Orientador)

RESUMO: O A Constituição Federal, mais expressamente em seu artigo 5º, protege o direito à vida e confere implicitamente o maior grau de proteção soberana à sua manutenção. Sob esse ponto de vista, pode-se dizer que se trata de um direito inerente a todos os seres humanos, acompanhado do direito à vida, à educação, à saúde e do princípio da dignidade da pessoa humana. Desse modo esse trabalho visa como ponto principal estudar a violência obstétrica e saber qual o maior causador de tanto descaso na sociedade. Uma expressão que resume o comportamento praticado em termos de ação é a inação profissional na saúde ou daqueles que prestam serviços em maternidades, pois incluem vários atos de violência contra mulheres grávidas que têm ocorrido no Brasil. Diante desse problema, objetiva-se entender a ocorrência desses fatos, rastrear a situação de infração e a negligência legislativa e propor apoio as mulheres grávidas. Para construir este trabalho, foi utilizado o método de indução acompanhada de análise bibliográfica descritiva e exploratória das informações extraídas de vários estudos sobre este tema, com isso, é possível perceber a situação, onde deixa as vítimas desamparadas não só por desconhecimento, mas também por falta de regulamentação adequada. Portanto, para compensar essa omissão a solução hipotética seria exigir uma medida constitucional para regulamentar a lei.

Palavras-chave: Violência Obstétrica; Mulheres; Dignidade da Pessoa Humana.

1 INTRODUÇÃO

O princípio da dignidade humana pode ser entendido como proteção das necessidades vitais de cada indivíduo. É um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito e está consagrado no artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal (PEREIRA, 2020).

Infelizmente, um princípio de extrema importância acaba por se perder diante das situações de violência obstétrica que muitas mulheres sofrem ao dar à luz.

No Brasil, segundo informações do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde - DATASUS, de 2015, os partos hospitalares representam 98,08% dos partos realizados na rede de saúde e, entre os anos de 2007 e 2011, houve um aumento de 46,56% para 53,88% de partos cesáreas. Dados divulgados pelo Ministério da Saúde (2015) mostram que a taxa de operação cesariana chega a 56% na população geral, sendo que esses números variam entre o atendimento nos sistemas público e privado de saúde, que apresentam uma ocorrência de aproximadamente 40% e 85%, respectivamente. (ZANARDO; URIBE; NADAL; HABIGZANG, 2017).

Esse cenário é considerado alarmante quando se leva em conta que a recomendação da Organização Mundial da Saúde - OMS (World Health Organization, 1996) é de uma taxa de cesáreas que varie entre 10 a 15%. Essa recomendação está baseada em estudos que apontam que uma taxa maior que 15% não representa redução na mortalidade materna e tampouco melhores desfechos de saúde para a dupla mãe-bebê (Ministério da Saúde, 2001, 2014, 2015). (ZANARDO; URIBE; NADAL; HABIGZANG, 2017).

A violência obstetrícia ocorre quando a mulher é submetida a um tratamento desumano durante a gravidez, incluindo procedimentos sem necessidade ou até mesmo não autorizados. O crescente número de cesáreas no Brasil mostra a importância do debate sobre o tema.

Os procedimentos considerados desnecessários são aqueles realizados quando a saúde da mãe ou da criança está comprometida e, portanto, requerem intervenção, pois a cirurgia aumenta o risco de complicações graves se não for indicada adequadamente (BOTTO, 2018).

Violência obstetrícia são ofensas, recusa em prestar atendimento, intervenções e atos médicos desnecessários, como toque palpitante a todo momento, grandes episiotomias (incisões feitas na região do períneo) ou cesáreas desnecessárias, durante o pré-natal ou mesmo durante o parto. Seja o momento mais especial e transformador da vida de uma mulher ou o momento mais assustador e comovente, tudo vai depender do processo de gestação como um todo. Isso significa que a gestante precisa se sentir segura, confiante, confortável, amada e respeitada, tendo em conta a condição física e mental de cada mulher grávida.

Diante do alto índice de violência obstetrícia, cresce a cada dia a busca pelo parto humanizado, que nada mais é do que um conjunto de práticas e procedimentos que buscam ressignificar o processo partitivo em uma perspectiva menos farmacêutica e hospitalar, compreendendo tanto a mulher quanto o bebê com um olhar mais atento aos processos culturais, emocionais, mentais e espirituais envolvidos no parto, que revelam novos e norteadores horizontes, como a importância para mãe e filho, da vivência plena da experiência do parto natural. (BOTTO, 2018).

2 DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA

A realização da dignidade da pessoa humana é considerada um princípio fundamental em nosso ordenamento jurídico, que está expressamente previsto na Constituição Federal de 1988 e pode ser compreendido ainda, como a garantia das necessidades vitais de cada indivíduo e na variedade de bens protegidos, como a educação, saúde, moradia, assistência social, trabalho, lazer, entre outras proteções de direitos fundamentais.

A Constituição Federal de 1988 não inclui o pundonor da pessoa humana no rol dos direitos fundamentais, pois a Carta Maior considera esse princípio como fundamento da república Federativa do Brasil. No entanto, é inegável que o pundonor da pessoa humana está vinculado aos direitos fundamentais. Nas palavras de Ana Paula Barcellos, em seu livro Curso de Direito Constitucional (2019): “terá respeitada sua dignidade o indivíduo cujos direitos fundamentais forem observados e realizados, ainda que a dignidade não se esgote neles”.

A dignidade da pessoa humana é o fundamento evidente no artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal, onde o texto constitucional brasileiro estabelece que todas as ações econômicas visam assegurar uma vida digna para todos, uma vez que nascemos livres e iguais em dignidade e direitos, incluindo basicamente as qualidades inerentes e únicas de cada ser humano, protegendo de todo tratamento degradante e discriminação hedionda, assegurando as mínimas condições materiais de existência. Compreende basicamente os atributos que todo ser humano possui ligado à sua condição humana, independentemente de qualquer outra circunstância que envolva nacionalidade, escolha política, orientação sexual, crenças, etc.

No tocante à "Dignidade da Pessoa Humana", Ingo Wolfgang Sarlet a define como:

Temos por dignidade da pessoa humana a qualidade intrínseca e distintiva de cada ser humano que o faz merecedor do mesmo respeito e consideração por parte do Estado e da comunidade, implicando, neste sentido, um complexo de direitos e deveres fundamentais que assegurem a pessoa tanto contra todo e qualquer ato de cunho degradante e desumano, como venham a lhe garantir as condições existenciais mínimas para uma vida saudável, além de propiciar e promover sua participação ativa corresponsável nos destinos da própria existência e da vida em comunhão dos demais seres humanos (SARLET, 2001, p. 60).

O autor, completa ainda:

Os direitos fundamentais, como resultado da personalização e positivação constitucional de determinados valores básicos, integram, ao lado dos princípios estruturais e organizacionais, formado pelas decisões fundamentais, da ordem normativa, revelando que mesmo num Estado constitucional democrático se tornam necessárias certas vinculações de cunho material para fazer frente aos espectros da ditadura e do totalitarismo (SARLET, 2012, p. 70).

Nesse sentido, compreende-se que os direitos fundamentais são assim chamados em decorrência de seu valor para a manutenção da vida, dignidade e do respeito entre os homens em qualquer situação.

2.1 DIREITOS FUNDAMENTAIS DAS MULHERES GESTANTES NO BRASIL

O direito a saúde, atualmente é visto como um bem jurídico elevado de tutela jurisdicional, tal direito se consagra como um direito fundamental previsto constitucionalmente e quando se trata das mulheres gestantes, este direito se torna mais do que necessário já que se volta para dois seres, a gestante e o feto que apesar de não possuir direitos, de acordo com o código civil brasileiro possui proteção.

Quando se pensa no nascimento, a ideia central é de um momento cheio de cuidados, respeito, satisfação e segurança, tanto para mãe quanto para o feto, por representar o início de uma nova vida e toda a vida tem valor. Em nenhum tipo de atendimento na área de saúde as pessoas esperam ser humilhadas, no entanto, o parto é um momento de dor, de fragilidade e incapacidade da mulher de proteger-se de abusos diversos e, assim, há uma maior vulnerabilidade para a prática de ações que se configuram como violência obstétrica (PERERA et al, 2018, p. 2).

O momento de felicidade acaba por se tornar um momento de violação a mulher, os cuidados de saúde no nascimento são esquecidos, e neste momento de extrema fragilidade para a mulher esta ainda precisa passar por uma absurda violência por parte daqueles que a deveriam proteger,

Compreende-se, assim, que mesmo a mulher que passa por um aborto deverá receber um tratamento humanizado e respeitoso, inclusive se o aborto tiver sido conduzido por sua opção, seja em casos previstos em lei ou não. Não cabe ao sistema de saúde julgar a ações da mulher, mas ofertar-lhe atendimento humanizado e de qualidade (MATIAS, 2020).

Ainda parte dos direitos humanos, os direitos sexuais e reprodutivos acabam também por serem violados nos casos de violência obstétrica.

No entanto, o Brasil ainda não possui leis específicas contra a violência obstétrica, o que tipifica e caracteriza essa prática como crime contra a mulher, desta forma os governos devem desenvolver medidas positivas para implementar direitos e obrigações, garantindo que as vítimas de violência obstétrica tenham acesso a remédios e tratamentos eficazes para reduzir e eliminar os danos causados por formas de desrespeito que afetam as esferas mais íntimas de suas vidas.

3 TIPOLOGA DA VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER

A violência é um fenômeno que atinge a todos sem qualquer distinção de raça, cor, idade, etnia, gênero, condição social, profissão ou religião, trazendo em sua gênese uma multiplicidade de fatores, sendo definida como o uso intencional da força ou poder, que resulte na lesão de outrem.

A violência contra a mulher tem como motivação principal o gênero, ou seja, é praticado exclusivamente contra o sexo feminino, no qual resulte em dano físico, sexual ou psíquico-emocional à mulher, sendo o local de ocorrência ocorrido em via pública ou privada, mas na maioria das vezes ocorre em ambiente doméstico e a vítima normalmente conhece o agressor, ocorrendo por meio de agressões do tipo psicológica, física, moral, patrimonial ou sexual, sendo um grande problema de saúde pública, que acaba por afetar a integridade física e a saúde mental da mulher.

Constitui-se em uma das principais formas de violação dos direitos humanos a violência contra as mulheres, sendo importante destacar que a origem e os motivos estão relacionados a cultura patriarcal e a desigualdade entre os gêneros, onde essas situações se dão por uma imagem distorcida do homem em relação a mulher.

Acontece que infelizmente, mesmo com uma legislações vigente que repudia esse tipo de ação, muitas mulheres acabam acobertando seus agressores, fazendo com que os mesmo saiam impunes dos atos cometidos, isso acontece porque além da violência física as mesmas sofrem em conjunto de violência psicológica, que por sua vez, como qualquer outra conduta que cause danos, essa tem objetivo de controlar as ações e comportamento de outro indivíduo, prejudicando o pleno desenvolvimento do mesmo, pois essa violência se dá por meios de ameaça, constrangimento, humilhação, manipulação, isolamento, vigilância constante, perseguição contumaz, insulto, chantagem, ridicularização, exploração e limitação do direito de ir e vir, ou qualquer outro meio que cause detrimento, isso tudo possui previsão expressa no art. 147 – B do Código Penal.

4 DA VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

A violência obstétrica teve sua origem a partir do momento em que as mulheres deixaram de ter seus filhos em casa com o auxílio de parteiras e passaram a ser assistidas nas instituições hospitalares. A mulher tornou-se um objeto de mercado e propriedade da instituição, onde os procedimentos realizados têm interesse e visão lucrativa, tanto dos médicos como também dos hospitais (LUZ; GICO, 2015; REZENDE, 2014), na qual durante a assistência no parto, muitas intervenções são realizadas.

Escuta-se inúmeros relatos de mulheres que no momento em que chegam na maternidade não conseguem entrar com seus acompanhantes, tendo seu direito garantido pela Lei nº 11.108/05 negado.

A violência obstétrica envolve uma série de condutas adotadas pelos profissionais da saúde no pré, peri e pós-parto, que se configuram com desrespeitosas e abusivas (MATIAS, 2020).

Lansky et al (2019, p. 2812), sobre a definição do termo violência obstétrica, explicam que:

Esta terminologia foi proposta para a identificação de qualquer ato de violência direcionado à mulher grávida, parturiente ou puérpera ou ao seu bebê, praticado durante a assistência profissional, que signifique desrespeito à sua autonomia, integridade física e mental, aos seus sentimentos, opções e preferências. A violência obstétrica foi recentemente reconhecida pela Organização Mundial da Saúde, em 2014, como uma questão de saúde pública que afeta diretamente as mulheres e seus bebê.

Nessa seara, não apenas as condutas abusivas adotadas para com a mãe, mas também para com o bebê, desde o momento de sua entrada na instituição de saúde até sua alta, são consideradas como violência obstétrica (MATIAS, 2020).

Vale destacar a existência dessa violência em ambos tipos de partos existentes, vaginal e cesárea, sendo que qualquer um dos profissionais existentes no local pode concorrer para esta prática abusiva.

No Brasil, os esforços para eliminar a violência obstétrica e humanizar o parto são consideráveis e se consolidaram nas últimas décadas, com a percepção de que se trata de uma conduta ilícita, além de ser extremamente reprovável no âmbito ético e humano do atendimento em saúde (MATIAS, 2020).

Entretanto, mesmo com todos os avanços na tentativa de tornar o parto mais seguro e eficaz, inúmeras mulheres são vítimas da obstetrícia.

Jardim e Modena (2018, p. 2) explicam que ainda existe uma ideia de dominação, de direito de decisão sobre o corpo da mulher como sendo o sexo a ser protegido:

Outra questão exposta pelos autores que buscam compreender o fenômeno da Violência Obstétrica (VO) firma-se no conceito estereotipado de gênero socialmente difundido, em que a mulher, vista como sexo frágil, necessita ser mantida sob uma autoridade patriarcal (nesse cenário, o médico), que vai decidir o que é melhor para ela, transformando o nascer em um ato centrado no profissional e passível das práticas violentas.

Dessa maneira, entende-se que a violência obstétrica vai além de atingir a gestante no momento difícil do parto, mas ainda a atinge como mulher, por ser mulher.

4.1 FORMAS QUE OCORREM A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

Diversas condutas se configuram como violência obstétrica, destacando-se assistência sem qualidade, demorada, negligência, negativas para a administração de analgésicos, agressões físicas, psicológicas e/ou verbais, desrespeito às escolhas da parturiente, condução de procedimentos sem esclarecimento e autorização da parturiente, utilização de procedimentos que já não são recomendados, desnecessários, ultrapassados, passíveis de gerar danos e sequelas temporárias ou definitivas (LANSKY et al, 2019, p. 2812).

A violência obstétrica se apresenta sob diversas formas, sendo os recursos mais comuns de violência obstétrica no Brasil, a episiotomia, tricotomia, edema, uso de citocina sintética, fórceps, jejum de alimentos e água, exames de toque repetidos, rompimento artificial da bolsa e manutenção da mulher em posição horizontal, que são intervenções desnecessárias e quando conduzidas geram impactos que podem durar toda a vida.

Estudar e discutir as consequências que a violência obstétrica ocasiona nas mulheres é imprescindível, pois a maioria delas estão propensas a sofrer tal ato. Em uma perspectiva em geral, muitas mulheres que já tiveram filhos no Brasil já foram desrespeitadas de alguma maneira e em alguma proporção, não tiveram respeitado seu direito de contar com a presença de um acompanhante, não receberam qualquer tipo de intervenção que pudesse aliviar a dor vivenciada no momento ou foi negada alimentação, o que não consta de diretrizes nacionais ou internacionais como medida necessária para a preparação do parto.

No Brasil, muitas parturientes receberam ocitocinas para acelerar o parto, porém, essas substâncias somente devem ser usadas quando considerado essencial para salvar a vida da mãe e/ou do filho. Muitas relatam também o rompimento da membrana que envolve o feto para que o trabalho de parto não fosse tão longo.

Uma das formas de violência obstétrica mais impactante e que ocorre de forma muito comum no Brasil é a episiotomia, que é a incisão do períneo no momento do parto vaginal, sendo um procedimento cirúrgico comum vivenciado por mulheres em todo o mundo, no qual esse ato causa dor, elevando os riscos de infecção, incontinência urinária e fecal, alterações relacionadas às relações sexuais, entre tantos outros resultados, no qual na maioria das vezes é um ato totalmente desnecessário (MATIAS, 2020).

A episiotomia, ou “pique”, é uma cirurgia realizada na vulva, cortando a entrada da vagina com uma tesoura ou bisturi, algumas vezes sem anestesia. Afeta diversas estruturas do períneo, como músculos, vasos sanguíneos e tendões, que são responsáveis pela sustentação de alguns órgãos, pela continência urinária e fecal e ainda têm ligações importantes com o clitóris. No Brasil, a episiotomia é a única cirurgia realizada sem o consentimento da paciente e sem que ela seja informada sobre sua necessidade (indicações), seus riscos, seus possíveis benefícios e efeitos adversos. Tampouco se informa à mulher sobre as possibilidades alternativas de tratamento. Desse modo, a prática de episiotomia no país contraria os preceitos da Medicina Baseada em Evidências (BRASIL, 2012, p. 80).

A aceleração do parto pelo uso de ocitocinas ou de rompimento das membranas também é relativamente comum, porém, são procedimentos que deveriam ser destinados apenas a um pequeno percentual de casos nos quais a cesárea não é possível ou o parto normal já teve início e deixou de evoluir (MATIAS, 2020).

Lee e colaboradores (2009) esclarecem que a Ocitocina é um hormônio não-peptídeo amplamente conhecido por sua utilidade no parto. Desde 1906 há o reconhecimento de sua atuação na contração uterina. É indicado para mulheres com pré-eclâmpsia, DMG, ruptura prematura de membranas, para estimular o parto em mulheres com útero inativo e mulheres que sofreram aborto no segundo trimestre. Em outros casos, esse hormônio deve ser evitado (MATIAS, 2020).

Relatos de várias partes do Brasil referem-se à utilização rotineira de ocitocina, rompimento artificial da bolsa e a dilatação manual do colo para acelerar a dilatação, seguida de comandos de puxos, episiotomia, manobra de Kristeller20 e fórceps para acelerar o período expulsivo. Caso essas manobras não resultem na saída do bebê pela vagina, ou caso haja suspeita de sofrimento fetal, recorre-se à cesárea (que é realizada quando há anestesista disponível) (BRASIL, 2012, p. 96).

O fórceps é uma metodologia de parto que vem sendo evitada em função das complicações comuns relacionadas a ela, incluindo aumento do risco de laceração perineal e lesões no recém-nascido, além disso, muitos profissionais não contam com treinamento adequado para seu uso, o que se tornam os riscos ainda maiores (BONILLA; RIGGS, 2020, p. 1).

O exame de toque, muito comum para avaliar a evolução da dilatação, trata-se de uma metodologia invasiva, que causa desconforto e, muitas vezes, constrangimentos para a parturiente (BRASIL, 2012, p. 96).

Logo após a internação, um dos primeiros procedimentos a ser realizado é o acesso intravenoso, no intuito de administrar soro ou medicamentos, sendo que o uso do soro intravenoso prejudica a deambulação da gestante e relaxamento do corpo.

A utilização da ocitocina sintética deve ser feita de forma ponderada, pois é um medicamento e tem efeitos colaterais como qualquer outro e o aumento das contrações ocasionado pela ocitocina causa uma dor expressivamente mais árdua para a parturiente, podendo levar a uma ruptura do útero e outras complicações que incluem infecção intracavitária, prolapso de cordão umbilical, prematuridade iatrogênica, sofrimento ou morte fetal e falha da indução.

A administração venosa é um procedimento desnecessário em partos normais e além disso também é comum que as instituições conservem as mulheres em jejum e sem beber água, no qual no processo de  trabalho de parto que exige-se da mulher muita energia, por conta das contrações uterinas e a duração que pode ocorrer de ser longa, sem a alimentação e sem a ingestão de água, a mulher pode apresentar episódios de hipoglicemia.

A manobra de kristeller é um procedimento que causa angustia e sofrimento a mulher, pois a força que é exercida sobre a barriga não tem como ser mensurada, esse procedimento leva a ocorrência de um alto número de partos distócicos por ventosas, e com isso se tem a elevação dos índices da realização da episiotomia e lacerações de períneo (CARVALHO, 2014).

A cesárea apresenta riscos e pode ocasionar complicações expressivas e às vezes permanentes, bem como sequelas ou morte, principalmente em lugares sem infraestrutura e/ou que não seja capaz de fazer cirurgias seguras e prestar os cuidados específicos pós-operatórias. As complicações que mais acontecem são os hematomas, abscessos de parede, deiscência da cicatriz cutânea, pelviperitonite, tromboflebite, íleo paralitico e incidentes anestésicos

O índice de mortalidade e morbidade para a mãe e para o bebê na cesariana são maiores do que em um parto normal, uma média de 5 a 20 vezes superior. Por tais razões, uma cesárea só deveria ser realizada quando fosse realmente necessária, de acordo com a avaliação médica (OMS, 2015; Dossiê da Violência Obstétrica, 2012; REZENDE, 2013).

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ante todo o exposto, a conclusão que chega é a de que apesar de toda a evolução na medicina e de todas as políticas públicas promovidas para a conscientização do momento difícil que é o parto, o índice de violência obstétrica se faz presente mais do que deveria.

Cada vez mais os relatos das vítimas aumentam, entender a violência obstétrica não impede sua ocorrência. Toda e qualquer conduta que viola a dignidade, a segurança e a liberdade das mulheres e não garante a devida proteção ao feto e posteriormente ao recém-nascido, desrespeita os direitos humanos e colabora com a desigualdade de gênero.

A melhor e mais segura saída, é além de conscientizar as gestantes dos perigos e direitos da hora do parto, seria o aumento de leis brasileiras que além de visar garantir os direitos da mãe antes, durante e após o parto, punam com mais severidade os atos de violência obstétrica praticados pelos profissionais responsáveis pelo momento, ressaltando a importância da paciência e cuidado que estes profissionais devem ter no momento tão delicado que é o parto.

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