Antes da criação de uma lei especifica para o setor, os planos de saúde eram formalizados com bastante liberdade contratual, ou seja, não havia uma norma legal que delimitasse a atuação das operadoras. Prevalecia uma forte discrepância entre os contratos de planos de saúde então existentes, além de um marcante desequilíbrio de forças entre operadoras e seus beneficiários.   

No dia 03 de junho de 1998, foi criada a lei nº 9.656, que veio a trazer a regulação dos planos de saúde. A partir da promulgação desta lei, os contratos de plano de saúde receberam um novo viés, trazendo direitos e deveres tanto para os beneficiários quanto para as operadoras.

No que tange aos “direitos” das operadoras, a lei 9.656/98 permitiu a cobrança de prazos de carência para novos usuários como forma de compensação dos custos de um eventual sinistro.

Sucintamente, “carência” pode ser definida como um período pelo qual o beneficiário não tem direito a certos procedimentos de cobertura. O prazo da carência deverá estar contido no contrato, respeitando os limites máximos descritos pelo art. 12, V da lei 9656/98. O principal fundamento para a exigência de prazos de carência é evitar o Risco Moral[1] do usuário do plano de saúde. Já a limitação de cobertura em razão de uma doença preexistente se dá em razão de um maior potencial de ocorrência de sinistros (decorrente da patologia presente).

Caso o beneficiário tenha alguma DLP (Doença ou lesão Preexistente), o artigo 2º, inciso II, da Resolução Normativa ANS nº 162/2007 permite que fique excluída a cobertura por um período ininterrupto de até 24 meses para procedimentos de Alta Complexidade (PAC), Leitos de Alta Tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à DLP.

No momento da contratação de planos individuais e em alguns casos envolvendo planos coletivos, faz-se necessário o preenchimento da declaração de saúde. Trata-se de documento no qual o consumidor informa se possui ou não alguma das várias doenças e patologias listadas. Em muitos casos, esta declaração acaba sendo preenchida erroneamente, haja vista que os beneficiários não possuem conhecimento técnico para tal, ou mesmo não sabem ao certo a gravidade e o possível enquadramento de sua patologia dentro daquela extensa lista. Diante desse potencial entrave no preenchimento da declaração de saúde, costuma ser praxe dos corretores, para “agilizar” a venda, estimular que o proponente declare negativamente todos os itens da lista de patologias e doenças.

Mister se faz consignar que a operadora pode exigir que o proponente preencha a declaração de saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais de sua rede credenciada, desde que sem qualquer ônus para o beneficiário. Caso o usuário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede credenciada, este terá de assumir o custo da entrevista.

Quando a operadora não assume o compromisso de efetuar entrevista qualificada, admite como verdadeiras todas aquelas informações contidas na declaração de saúde, o que pode vir a onerar o contrato em curto prazo caso o beneficiário possua uma doença preexistente.

O prazo de vinte e quatro meses sob vigência de CPT (Cobertura Parcial Temporária) possui respaldo legal no art. 11 da lei 9656/98 e veio a ser regulamentada no âmbito infralegal pela CONSU 02/98 (Resolução do Conselho de Saúde Suplementar), que dispunha sobre a definição de cobertura às doenças e lesões preexistentes previstas no inciso XII do artigo 35 A, e no artigo 11 da lei nº 9.656/98. Na mesma época, a ANS promulgou a Resolução CONSU 14, que dispunha sobre a definição das modalidades de planos ou seguros sob o regime de contratação individual ou coletiva e regulamentou a pertinência das coberturas às doenças e lesões preexistentes e a exigibilidade dos prazos de carência nessas modalidades. Posteriormente, a CONSU nº 02 foi revogada pela RN Nº 162/07, atualmente em vigor, que estabeleceu a obrigatoriedade da Carta de Orientação ao beneficiário e incorporou os dispositivos normativos sobre Doença e Lesão preexistente, Cobertura Parcial Temporária, Declaração de Saúde e sobre o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de DLP pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Alguns dos dispositivos da RN 162 foram recentemente alterados pela RN 195/09, em especial no que tange à exigência de CPT em planos coletivos.

Consoante o art. 15, I da RN 162/2007, nos casos em que há suspeita de fraude contratual (por exemplo, se o paciente é portador de diabetes e não declarou isso), a operadora pode entrar em contato com o beneficiário e propor uma retificação da declaração de saúde para enquadrar o beneficiário em CPT para o tempo restante (o marco inicial de contagem deve ser a data em que o contrato foi celebrado). Não havendo comum acordo, e presumindo que tenha ocorrido fraude contratual no preenchimento da declaração de saúde, a operadora deverá instaurar um processo administrativo junto a ANS, a fim de resolver o conflito (art. 15, III da RN 162/2007). Enquanto o processo não for apreciado em caráter definitivo, a mera suposição de fraude contratual não poderá dar azo a negativas de cobertura ou rescisão unilateral do contrato.

As operadoras de planos de saúde devem sempre buscar transparência e fidedignidade no ato de contratação de seus serviços. Nesse sentido, caso não tomem precauções suficientes com relação aos contratos angariados por corretores que lhes representem, devem ter em mente que alguns vínculos contratuais acarretarão o surgimento de custos no curto prazo. Não sendo possível a retificação da proposta por comum acordo, só restará a onerosa saída de demonstrar a ocorrência de fraude contratual por meio de processo administrativo instaurado na ANS.

Caso não seja observado o trâmite previsto pelo art. 11 da lei 9656/98 e ocorra exclusão de cobertura ou rescisão contratual, a operadora poderá incorrer em penalidade descrita nos arts. 81 e 77 da RN 124/06, com previsão de multa pecuniária de R$ 30.000 e R$ 80.000 respectivamente.