Atualmente vivenciamos um sensível aumento no número de diagnósticos de doenças de difícil tratamento. Muito embora a medicina tenha avançado imensamente nos últimos anos, nem sempre o médico assistente pode ter se utilizar do tratamento que considera mais benéfico para seu paciente, isto porque os planos de saúde, por vezes, protegem seu interesse econômico e negam cobertura ao Consumidor, às vezes mesmo ciente de que o tratamento prescrito está adequado.

Na maioria dos casos os médicos assistentes, cumprem sua missão de prescrever o tratamento mais adequado, eficaz e que possibilita, antes de tudo, uma qualidade de vida razoável ao paciente, com o fim de que vença a maratona do tratamento e alcance a cura da moléstia.

Entretanto, encontra como óbice ao sucesso do tratamento, as  Auditoria dos planos de saúde, que tem como objetivo analisar se os tratamentos solicitados (aqui, leia-se exames e medicamentos de alta complexidade/alto custo), possuem cobertura contratual e se realmente são necessários para os pacientes. O que em certos casos chega a ser um absurdo, na medida em que estes “auditores” não conhecem os pacientes e as fichas médicas deles.

Deve se destacar ainda que os referidos auditores, por vezes, passam a ter a “difícil” missão de defender os interesses de seus empregadores (planos de saúde), violando não só a autonomia do exercício da profissão médica, mas também a expectativa dos segurados (pacientes). Diante deste contexto, resta o seguinte questionamento: a autonomia médica de profissionais especialistas em prescrever determinados medicamentos, não deve ser respeitada?

Essa problemática, cotidianamente tem sido alvo de análise no poder judiciário, e em consonância com a jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça - STJ, a recusa indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença.

Sabemos que a notícia de um diagnóstico de doenças de tratamento complexo é recebida pelo paciente e por seus familiares com grande impacto emocional. E a dificuldade imposta pelos planos de saúde aumentam consideravelmente a angústia, desconforto e em alguns casos, a piora do estado de saúde são situações vividas por muitos consumidores que acreditam estar protegidos com o seu plano de saúde, mas que na hora de maior necessidade, se deparam com as negativas por eles impostas.

Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, é certo que a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a Autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. (Excertos do REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008) – grifos nossos).

Confira se os seguintes precedentes do STJ:

REsp 657.717/RJ, Terceira Turma,  Min. Nancy Andrighi, DJ 12.12.2005; REsp 341.528/MA, Quarta Turma, Rel. Min. Barros Monteiro, DJ 09.05.2005; REsp 880035/PR, Quarta Turma, Rel. Min. Jorge Scartezzini, DJ 18.12.2006; AgRg no Ag 846077/RJ, Terceira Turma, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros, DJ 18.06.2007 AgRg no Ag 520.390/RJ, Terceira Turma, Rel. Min. Menezes Direito, DJ 05.04.2004, estando este último assim ementado:

“Somente o fato de recusar indevidamente a cobertura pleiteada, em momento tão difícil para a segurada, já justifica o valor arbitrado, presentes a aflição e o sofrimento psicológico”

Deste modo, é patente que a recusa indevida de tratamento pelo plano de saúde configura dano moral, devendo a justiça rechaçar esta postura dos planos, para atingirmos um o objetivo previsto em nossa constituição quanto o direito a vida e dignidade da pessoa humana.