Resumo: Aborda-se no presente estudo a temática referente a eventuais recusas por empresas de Plano de Saúde na autorização a pacientes com câncer para realização do exame PET CT, com a exposição de entendimento legal e jurisprudencial acerca do ponto em discussão.

Palavras-chave: Plano de Saúde. Exame PET CT. Recusa. Abusividade. Paciente com Câncer. Danos Morais.

Abstract: Addresses in the present study the issue regarding any refusals by companies in the Health Plan authorization to cancer patients for the exam PET CT, with exposure of understanding about the legal and jurisprudential point of discussion. 

Keywords: Health Plan. Examination PET CT. Refusal. Abusividade. Patient with Cancer. Moral Damages.

Atualmente, a prática forense tem demonstrado que alguns pacientes com câncer tem enfrentado problemas, no que tange a autorização pelos Planos de Saúde para realização do denominado Exame PET CT, o qual de maneira sintética pode ser conceituado como:

“O PET-CT propicia diagnósticos e a identificação do estágio do câncer de forma mais segura. Ele também define melhor alterações após a terapêutica em relação aos exames convencionais, indicando se são alterações benignas residuais ou persistência do tumor”.

Nesse sentido, algumas empresas de Planos de Saúde tem negado a autorização para realização do Exame PET CT sob o argumento de que o contrato do paciente não contemplaria a realização do referido exame, ou seja, seriam contratos com menor cobertura contratual.

E, as negativas da autorização do Exame PET CT tem ocorrido mesmo em casos para os quais há pedido expresso de médico oncologista relatando a necessidade e urgência do exame, e, inclusive, em casos onde o câncer já estaria se espalhando por outros órgãos ou haveriam alterações de marcadores tumorais.

Ocorre, porém, que os contratos de plano de saúde devem ser analisados também sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, razão por que os limites e condições de cobertura devem ser vistos com maior amplitude, mormente em se tratando de contrato de adesão, em que o consumidor normalmente não tem como discutir as cláusulas ali existentes:

“A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, pois configura relação de consumo.”[i]

Ademais, pouco importa a forma assumida pela empresa na prestação dos serviços de saúde aos seus clientes, pois o que se releva em contratos desta natureza é o perfeito enquadramento do cliente como consumidor (artigo 2º do CDC[ii]) e da operadora de plano de saúde como fornecedora de serviços (artigo 3º do CDC[iii]). Nesse sentido, insta registrar trecho do voto proferido pelo eminente Ministro Aldir Passarinho Júnior:

“(...) tanto faz se os fornecedores dos serviços de cobertura médico-hospitalar são sociedades comerciais, cooperativas ou associações, importa, sim, o objeto que é oferecido, mediante remuneração, aos participantes e, que, na espécie dos autos, é comum a qualquer delas, daí porque protegidos os associados pela Lei 8.078/1990.”[iv]

Nesse diapasão, deve-se sobrelevar os princípios basilares da sociedade política brasileira, insculpidos em sua magna carta de 1988, quais sejam: a dignidade da pessoa humana, a vida e a saúde, mesmo que em detrimento de eventuais direitos patrimoniais.

Desta forma, e havendo pedido médico expressando a gravidade do quadro de saúde do paciente, bem como, a necessidade de realização do exame PET CT, não pode a empresa responsável pelo Plano de Saúde negar a autorização para o referido exame, pois é ponto pacífico na jurisprudência que incumbe ao médico determinar o tratamento adequado a determinada doença:

“Pode até o plano de saúde estabelecer quais as doenças estão por ele cobertas, porém não qual dos tipos de tratamento está alcançado para a respectiva cura. (...) O empeço a que o consumidor receba o tratamento mais moderno no momento em que se instala a doença coberta revela abusividade da cláusula impeditiva que põe em risco a vida do consumidor.”[v]

Assim, se há manifestação expressa do médico que cuida do paciente quando a necessidade de realização do exame PET CT, não é dada a empresa de Plano de Saúde a faculdade de, sob eventual argumento de não cobertura do tipo de exame prescrito, deixar de fornecê-lo ao paciente, sendo que inúmeras decisões tem respaldado este direito dos pacientes com câncer:

“O plano de saúde pode estabelecer quais doenças são cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.”[vi]

“Ao contratar um plano de saúde, o segurado tem a expectativa de que será prontamente atendido, independentemente da espécie de procedimento sugerido pelo seu médico. Assim, qualquer obstáculo ao tratamento prescrito pelo médico do segurado viola a função social do contrato e o coloca em desvantagem perante o plano de saúde. O objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Se a patologia do autor está coberta pelo plano, a ré deve cobrir o tratamento indicado pelo seu médico, mesmo que seja mais oneroso à seguradora.”[vii]

E, no mesmo sentido é o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça acerca da matéria:

“Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. Recurso especial conhecido e provido.”[viii]

Ainda, a recusa injustificada ou fora da razoabilidade das empresas de Plano de Saúde na autorização para tratamento e/ou realização de exames, constitui fato causador de danos morais para o paciente, considerando-se que estes fatos geralmente ocorrem quando o paciente se encontra numa situação de saúde extremamente difícil e com eventual risco de morte:

“Agravo regimental. Recurso especial não admitido. Seguro saúde. Recusa em custear o tratamento de segurado regularmente contratado. Suspeita de câncer. Dano moral. 1. A recusa em arcar com os encargos do tratamento da agravada, com suspeita de câncer, já definida nas instâncias ordinárias como indenizável por danos morais, constitui fato relevante, principalmente por ocorrer no momento em que a segurada necessitava do devido respaldo econômico e de tranqüilidade para realização de cirurgia e posterior recuperação. A conduta do agravante obrigou a recorrida a procurar outra seguradora, o que atrasou seu tratamento em aproximadamente 06 (seis) meses. Somente o fato de recusar indevidamente a cobertura pleiteada, em momento tão difícil para a segurada, já justifica o valor arbitrado, presentes a aflição e o sofrimento psicológico. 2. Agravo regimental desprovido”[ix]

“Recusado atendimento pela seguradora de saúde em decorrência de cláusulas abusivas, quando o segurado encontrava-se em situação de urgência e extrema necessidade de cuidados médicos, é nítida a caracterização do dano moral”[x]

“A negativa de cobertura de internação de emergência gera a obrigação de indenizar o dano moral daí resultante, considerando a severa repercussão na esfera íntima do paciente, já frágil pela patologia aguda que o acometeu”[xi]

Desta forma, resta demonstrado que eventuais recusas por empresas de Plano de Saúde da autorização a pacientes com câncer para realização do exame PET CT, quando o pedido for fundado em laudo médico demonstrando a urgência e necessidade do exame, se mostram injustas e ilegais, podendo se buscar o direito do paciente na justiça, inclusive, com pedido de indenização por danos morais.